你的类风湿关节炎治疗达标了吗? 介绍一个简单易用的自我评估量表--RAPID3

        2010年提出了RA的目标治疗:就是要达到缓解以防止结构破坏导致的永久性伤残。不断有新的证据表明,维持缓解与获得缓解同样重要,这就要求我们在临床诊疗中关注病情是否达到并一直处于缓解状态,如治疗一段时间病情仍没达到缓解,应及时调整治疗,争取尽快达到缓解,这就需要我们寻求一个简单易行的缓解标准来指导我们的临床诊疗工作。目前RA缺少单一或确定的金标准来评估病情,比较常用的有ACR、m ACR、DAS44、DAS28、DAS28-CRP、CDAI、SDAI、RAPID3等标准。

        传统的评估手段常以医生为中心,患者参与度较少,并容易忽视一些对病情影响更大的因素,如合并症、药物毒性、心理状态及疾病花费等。近年来,为了更真实反映疾病对患者影响以便指导治疗、改善患者生存质量及社会功能,出现了一些从患者角度出发的评估工具。其中,RAPID3标准只需要病人在候诊时完成调查问卷即可很快获得评分,操作简便,对于其临床应用值得期待。

        现有研究开始关注RAPID3标准,提出RAPID3标准适合用来作为临床诊疗中判断缓解与否的标准。该问卷可由患者在候诊时花费5-10分钟完成,并可作为患者就诊的常规程序,根据问卷很快活的功能评估(FN)、疼痛评估(PN)、患者全面评估(PTGL),再需花医师5-10秒的时间,就可以获得RAPID3评分。RAPID3标准是针对患者提供资料而获得的数据,可重复性强,且该标准方便、易行,临床实用性强。而且研究还发现RAPID3标准与常用的疾病活动评估工具-DAS28、CDAI及SDAI显著正相关,说明使用RAPID3标准判断病情是否缓解的能力与DAS28、CDAI及SDAI标准相当。所以RAPID3标准作为在临床诊疗中判断病情缓解与否的标准值得期待。

关于RAPID3(RA患者自我评估表)填写

及医学人员审阅说明

        类风湿关节炎患者自我评估表是患者在候诊时完成的,医生在接诊前或接诊中会审阅该表格。

        如果患者时一周前完成问卷的,那么在此次就诊时还需要重新填写一次。

        ·

RA患者自我评估表总共有3个项目

        1. 功能评估(FN):

        主要由10种日常生活中的动作组成的,对应a-j评估项。患者回顾过去一周内做这10项事情的情况,患者是否真的做过这些事情并不重要,关键是患者是否能够自己独立完成这些项目。每项以0-3分评判。“毫无困难”评判为0分,“稍有困难”评判为1分,“很困难”评判为2分,“无法完成”评判为3分。由专人将10项(a-j)计算总分,然后将总分处以3对应表格下方换算参考值所得的分数就是功能评估项目的分数。将这个分数填入下方“医学人员填写”栏的“FN”空格中。

        2. 疼痛评估(PN):

        在这一项中我们并不需要一把真实的尺子,而是使用视觉模拟尺完成的。在这里我们没有采用传统的10个单位的10cm尺,而是采用21个点分割了20cm的长度,增加了0.5单位。0代表完全不痛,10代表极度疼痛。患者根据自己疼痛的程度在这个视觉模拟尺的分割点处标出,由专人填入“医学人员填写”栏的“PN”空格中。

        3. 患者全面评估(PTGL):

        与疼痛评估的视觉模拟尺类似,患者全面评估也是以0.5单位分割的10cm尺。0代表非常良好,10代表非常不好。患者根据自己的总体情况在这个视觉模拟尺的分割点处标出,由专人填入“医学人员填写”栏的“PTGL”空格中。

RAPID3

        就是以上3项分数的总和,分值范围为0-30分。

0-3分为缓解,

3.1-6分为低度活动,

6.1-12分为中度活动,

12分以上为高度活动。

        由专人计算后将分值填入“医学人员填写”栏的“RAPID3”空格中,并在相应的疾病活动度标尺上勾选分值所对应的疾病活动度。

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类风湿关节炎某些临床现象的解释

        以下内容来自《图表式临床风湿病学》。

类风湿关节炎某些临床现象的解释

临床现象

活动期晨僵

清晨睡觉或午休起来以及活动减少时,水肿液可蓄积在炎性组织中,引起关节发僵。随着关节和肌肉的活动,水肿液被关节附近的淋巴管吸收,发僵可缓解

握力下降

(1)关节滑膜炎

(2)继发于疼痛引起的反射性肌肉收缩下降

(3)关节、骨和肌腱畸形

(4)屈肌肌腱炎

(5)交感神经张力改变使血管缺血,引起疼痛

(6)炎症或淋巴管引流引起的水肿

(7)肌肉萎缩或纤维化

阴雨天关节症状加重

(1)关节周围本身的神经和血管功能不全,血管收缩和舒张功能障碍,对气候不能适应

(2)湿度增加,使关节神经敏感度增高,加上寒冷使血流速度下降、滞留在关节局部的血液和滑液中的纤维蛋白原增多、血液中的肾上腺素含量增高及球蛋白凝聚等,使滑液粘度增高,加大了关节活动时的阻力,关节疼痛加重

(3)气压降低,使关节间隙液体不能压向血液和周围组织,积聚在关节腔中,导致细胞内压升高,关节肿胀和疼痛加重

 

类风湿关节炎的关节受累特点

        以下内容来自《图表式临床风湿病学》。

类风湿关节炎的关节受累特点

关节受累特点

临床表现

持续性关节炎

关节疼痛压痛、肿胀及活动受限等炎症表现持续6周以上

累及可动关节

只累及四肢关节等可动的滑膜关节

小关节受累为主

四肢小关节,尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见,大关节受累多在小关节之后

对称性关节受累

左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定两侧绝对完全对称

多关节受累

一般可累及5个或5个以上关节,在14个关节区中至少有3个以上的关节区同时受累

关节明显晨僵

活动期晨僵时间常持续在1小时以上,有时长达半天或一整天,经活动或使用药物后,晨僵能得到缓解

破坏性关节炎

关节炎症反复发作及持续迁延不愈,关节软骨和骨遭到破坏,形成多种特征性的关节畸形,最终导致关节功能丧失及残疾

关节周围组织受累

关节附近的肌腱、腱鞘及滑囊均可受累,最常受累的滑囊是肘后鹰嘴处滑囊、肩峰下滑囊、转子、腓肠肌及跟腱滑囊等

骨丢失和骨质疏松

发生骨丢失和骨质疏松及因骨质疏松导致骨折的危险性均明显增高,相关因素包括病情活动、关节活动受限和抗类风湿药物(尤其是糖皮质激素)的使用等

类风湿关节炎的相关寻常型肺间质病变“非同寻常”

        10%的类风湿关节炎(RA)患者发生类风湿关节炎相关间质性肺疾病(RA-ILD),其中寻常型间质性肺病(UIP)的预后较差,而其他亚型的相关特征知之甚少。最近,芬兰库奥皮奥大学的Nurmi HM等进行一项研究,比较RA-ILD患者各个亚型之间临床特征的差异,分类为UIP或其他类型的间质性肺病。

        研究人员对具有临床和放射学数据的59例RA-ILD患者进行重新评估和重新分类,分为UIP组或非UIP组,分析两组间人口数据、肺功能、存活情况,死因和合并症。

        高分辨率CT结果显示,大多数患者(35,59.3%)是放射学所定义的UIP。UIP组中位生存期为92个月(95%CI 62.8-121.2),非UIP组为137个月(95%CI 31.0-243.0)组,两组间无统计学差异(P=0.417  )。因呼吸系统疾病而住院的人数UIP和非UIP两组间有显著差异(1.9±2.6比0.5±0.9,P=0.004),吸氧的人数比例两组间有显著差异(8,22.9%;0,P=0.016),死亡人数(23,65.7%;10,41.7 %,P=0.046)和扩散能力下降(56±20.6比69±20.2,P=0.021)两组间亦有显著差异。在UIP组呼吸困难和吸气湿罗音更经常检测到。RA-ILD是最常见的死亡原因(占39.4%)。高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、糖尿病和哮喘是常见的合并症。13.6%的患者RA诊断之前就确诊为ILD。

        该研究表明,类风湿关节炎合并肺间质疾病的患者中,寻常型肺间质疾病的临床特征不同于其他亚型的患者,一些并发症通常与类风湿关节炎相关肺间质病变有关,但肺间质病变是死亡的主要原因。

RA患者如何走出类风湿关节炎治疗的误区?!

        由于风湿免疫疾病是医学界的后起之秀,且风湿相关疾病的科普力度相对薄弱,目前人们对类风湿的认识还存在很多误区,例如重视度不够,认为“关节痛不要命,不治也没啥关系”“早期症状不诊治,关节破坏才就诊”;期望祛除病根,尝遍“神农百草”“印度神药”“黑蚂蚁、蛇药酒”;担心西药有毒,治标不治本,怕“免疫抑制剂”、“激素、止痛药”等等。

        但从根本上,类风湿关节炎属于炎症免疫性疾病,滑膜异常增生及血管翳组织对骨质的侵蚀破坏是导致关节畸形甚至致残的根本原因

        01

        发病初期

        关节肿胀及晨僵为主要症状,此时局部炎症明显,早期、快速、及时、有效的控制疾病活动是迫在眉睫的任务。对关节症状引起足够重视,早起诊断、早起治疗才能防患于未然。

        02

        治疗方面

        激素和消炎止痛药发挥着快速抗炎的作用。由于大部分免疫抑制剂起效较慢,往往需要2-3个月才能发挥治疗效果,在此之前,激素及消炎止痛药则是控制炎症的主力军,二者固然有很多副作用,但短期、小剂量、且在医生的规范建议下使用,其实是相对安全的。

        慢作用的DMARDs是治疗风湿病的传统有效的药物。由于大部分免疫抑制剂的说明书都会提及肝肾功能损伤或者骨髓移植等副作用,致使大部分病友都唯恐避之不及,以至自行停药、寻求“神药、偏方”。在临床上,固然有部分病人会因为这些药物的不良反应发生恶心、脱发、白细胞减少、肝肾功能异常等不适,但只要遵循医嘱定期监测、早期发现、及时调整用药,最终都能获得“疾病控制”和“不良反应消失”的双赢局面。

        03

        类风湿关节炎并不可怕

        只有从本质上认识疾病,了解发病机制及相应的治疗原理,才能以良好的依从性坚持规律诊疗,避免治疗误区。所以,普及风湿相关疾病的健康宣教既是风湿科医生的义不容辞的任务,也是一代代风湿科新老病友所要肩负的责任!

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