着互联网、物联网的快速发展,互联网医疗已经不再是纸上谈兵,不仅有医疗 机构尝试利用互联网进行远程会诊和指导治疗,更有国内外网络巨头进行互联网医 疗“圈地”行动。尽管关于互联网医疗有各种各样的尝试,但在目前国家相关法律还 不完善的情况下,互联网医疗会有怎样的法律风险?本专题邀请法律专家为我们详 细解读。

互联网医疗应在法律框架下良性发展

        随着互联网、物联网的快速发展,互联网医疗已经不再是纸上谈兵,不仅有医疗机构尝试利用互联网进行远程会诊和指导治疗,更有国内外网络巨头进行互联网医疗“圈地”行动。尽管关于互联网医疗有各种各样的尝试,但在目前国家相关法律还不完善的情况下,互联网医疗会有怎样的法律风险?本专题邀请法律专家为我们详细解读。

        2015年9月26日,国务院《关于加快构建大众创业万众创新支撑平台的指导意见》出台,其中特别要求国家卫生计生委要负责完善医疗市场的准入制度,探索制度创新,通过分类管理、试点示范等方式,依法为医疗众包、众筹等新模式的发展营造政策环境。针对众包资产轻、平台化、受众广、跨地域等特点,放宽市场准入条件,降低行业准入门槛。这个消息对于互联网医疗领域的企业而言,无疑是重大利好。与此同时,更需要思考的是,互联网医疗究竟该如何定位以及如何发展?

        互联网医疗不能脱离传统的线下诊疗服务而独立存在,这个观点已经为越来越多的人所接受。或许正是这个因素,促使一些互联网医疗领域的企业已经开始了从线上向线下的回归,线上医疗+实体医院的模式正在被推开――百度、阿里巴巴、腾讯等互联网巨头,利用大数据模式和网络圈地优势,展开了向大型医院的渗透,试图去实现线上和线下的结合。春雨医生、丁香园虽然风格不同,但也都在尝试开设自己的线下诊所,并试图实现“诊所+药房”的模式。由此可见,线下的医疗是基础,是所有互联网企业必须考虑回归的事项。因此,互联网医疗(包括健康管理)在项目设置之时,应当从下面几方面考虑项目的合法合规性。

        严格遵守《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》规定

        从法律位阶上而言,国家卫生计生委的这个《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》(以下简称《意见》)更类似于政策性文件,但它是迄今为止在远程医疗领域里最直接的一份有明确规定的文件,因此,在互联网医疗领域效力最高。该份文件明确指出:“非医疗机构不得开展远程医疗服务”,这事实上就是把当下的互联网医疗健康类服务分为两大类,即医疗机构之间的远程医疗服务和非医疗机构直接为患者提供的健康管理服务。

        根据《意见》的规定,医疗机构之间的远程医疗服务,除了应当按照规定完善各项手续之外,更重要的是借此实现提高基层医疗服务水平,解决基层和边远地区人民群众的看病就医问题。因此,在确立互联网医疗的项目或者制定行业规范时,也应当遵循这个基本原则来设计,让临床专家主导、制定规范,在提供远程医疗服务的同时,教育和培养基层临床医生,提升其医疗服务能力,而不是简单地通过远程方式让大型三级甲等医院的医生为基层患者诊治。如果远程医疗服务仅仅成就了后者,那就不仅背离了《意见》颁布的初衷,而且可能出现违反《执业医师法》的问题,这也是远程医疗服务在发展过程中需要注意和避免的问题。

        注意《执业医师法》等法律规范的限制

        《执业医师法》中对于医师的执业地点、亲自检查的义务等都给予了规定。而这两项规定,恰恰是很多移动互联领域的医疗服务项目无法解决的。

        《执业医师法》第十四条规定“医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、职业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。”这里的“可以”是医师经注册后选择执业或不执业的自由,而非选择是否在注册的地点执业的自由。结合上面提到《意见》的规定,医师即便从事远程诊疗服务,也只能是在自己已经注册的执业地点内的互联网或移动客户端,而不能超出这个范畴。这也是经常被提及的医生多点执业问题,这里需要的不仅是国家相应法律规范的整体性调整,而且需要更多的配套措施。医生多点执业需要考虑的,除了执业地点的限定之外,还存在工作时间的分配,与医院劳动合同的签署等各方面的问题。

        《执业医师法》第二十三条对医生的“亲自检查”原则进行了规定:医生实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查”。换言之,医师原则上负有亲自检查的义务,不得仅依赖“传闻”而实施医疗措施。那么医生本人通过网络设备亲自观察病人的体征,算不算亲自检查呢?需要体检或者触诊进行的项目,在远程医疗服务过程中,必须要依赖于当地医生的检查或调查,这又该如何认定呢?

        其他法律问题

        互联网医疗的发展,需要解决的法律配套还有很多,比如:保险问题,病人信息的保护问题,大数据的使用以及反垄断问题等等。而这其中最大的一个问题,也常常是为大家所忽视的一个问题,就是如果医生在线上获得的病人资源,线下让病人通过加号的途径来就诊,或者以可以加号来吸引患者更多的关注从而获得其他线上的利益分配,医生的这些行为是否构成了利益冲突?是否违规?这些也值得我们去关注并思考。

        在医患关系本已紧张的今天,互联网医疗的出现,应该是通过互联网的方式解决一些医疗方面的辅助问题,通过健康管理或者远程医疗服务,缓解当前大医院、名专家的直接压力,为缓和医患关系找到理想的方式。同时,互联网医疗切忌急速扩张,否则一旦发生纠纷,必然会导致患者把矛头再一次指向医院或医生,导致医患关系进一步恶化。而后者则是所有人都不愿意看到的。

        因此,互联网医疗一定要在法律的框架下有序发展,才可能形成良性循环。

互联网医疗监管,你必须知道的!

        互联网医疗发展到今天,行业内先来后到者都面临一系列共性问题,而这些问题可能是制约互联网医疗企业发展的主要因素。例如,医生资质、医疗服务监管、医生多点执业、患者隐私安全、处方外流等。

        国内外在互联网医疗监管方面各处于什么状况?现简述如下。

        国外互联网医疗如何监管

        美国

        美国远程医疗协会(ATA)是远程医疗方面全球最大的非政府组织,其会员包括:美国三大运营商,排名前十位的保险公司,互联网公司,IT软硬件厂商,网络设备提供商,各大医院、院校、医生,医疗器械公司,以及制造公司。从这个组织的构成可以看出远程医疗的产业链之复杂。

        美国在远程医疗立法方面主要关注以下几个方面:执业许可、安全保障、认证和授权、保险支付与政府补助等。美国的许多州为强化对病患的保护,立法要求提供州内远距医疗服务的医疗机构或医师在提供服务前应先进行注册,向病患告知并获得其同意,记录并保护病患的病历资料。

        美国的移动医疗(Mobile health)由3个政府部门联合监管:美国食品与药品监督管理局(FDA)、美国联邦贸易委员会、美国联邦通讯委员会。其中,FDA是最主要的监管者。2012年7月美国国会通过《安全和创新法案》,此举从法律层面正式授予FDA对医疗APP的监管职责。

        在健康信息隐私保护的立法方面,1996年发布的美国《健康保险携带和责任法案》(HIPPA),是医疗信息个人隐私保护领域的基本框架性法律,主要规制医疗服务提供者与医疗保险服务提供者。该法案所确立涉及的个人健康信息隐私保护的法律制度有:知情同意制度,管理简化制度,病患的医疗记录查看权制度以及最小程度披露制度。

         欧盟

         欧洲远程医疗政策法律包括欧盟和各成员国两个层面。

        欧盟各国认为远程医疗中医生和患者识别对方的身份非常必要,身份识别是解决责任和赔偿问题的基础。欧盟各国关于医生和患者的身份识别主要表现为以下4个方面:医生是否匿名提供远程医疗服务,患者是否匿名利用远程医疗服务,医生身份识别的方式,患者身份识别的方式(见表1)。

   表1欧盟各国关于医生和患者身份识别要求对比

        就远程医疗行为监管而言,有些国家由医学会对远程医疗行为进行监督,有些国家由政府部门进行监督。法国以法律形式对远程医疗的定义、实施条件、医生资格和协议等方面做了明确规定。

        在医疗责任保险和患者保险方面,法国、德国和英国等国医生责任保险对在该国范围内进行的远程医疗行为进行保险,法国、德国和西班牙三国的医生责任保险覆盖了医生跨国远程医疗行为。

        在电子处方方面,一些欧盟国家,如丹麦已经使用电子处方的药物。

        欧盟于2014年4月发布了关于互联网医疗的公共咨询案,并将此作为欧盟数字议程的一部分。该咨询案的最终结果将通过一份“绿皮书”予以公布,其中将说明互联网医疗市场的种种法律风险,以期突破互联网医疗市场的瓶颈。绿皮书认为,目前欧盟数据保护的法律框架尚不足以充分保障医疗数据的安全。然而,即将颁布的修改后的《欧盟个人数据保护条例》和新的《一般资料保护规章》,可能会澄清有关互联网医疗数据的核心问题,即互联网医疗数据中的哪些信息应被视为“医疗信息”,从而获得额外的保护。在大数据的背景下,数据挖掘和个人数据处理也必须符合数据保护的规定。

        我国目前互联网医疗监管相关政策梳理与分析

        早在2001年8月,原卫生部发布《互联网医疗卫生信息服务管理办法》,其中第四条即规定:医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务,不得从事网上诊断和治疗活动。利用互联网开展远程医疗会诊服务,属于医疗行为,必须遵守《关于加强远程医疗会诊管理的通知》等有关规定,只能在具有“医疗机构执业许可证”的医疗机构之间进行。

        2008年,《互联网医疗卫生信息服务管理办法》废止,但是2009年7月1日正式实施的《互联网医疗保健信息服务治理办法》中,仍然延续了“不得从事网上诊断和治疗活动”。

        2014年5月,国家食品药品监督管理总局发布《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》,欲推行的新政中即包括处方药可在网上销售。

        2014年8月,国家卫生计生委下发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》,直接将远程医疗定义为:“远程医疗服务是一方医疗机构(以下简称邀请方)邀请其他医疗机构(以下简称受邀方),运用通讯、计算机及网络技术(以下简称信息化技术),为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。”

        我国移动医疗发展相对较慢,相关监管亦不完善,但是政府对互联网医疗持明确的支持态度,各部委一系列鼓励、支持互联网医疗的相关政策相继出台。与互联网医疗发展密切相关的几项政策中,医师多点执业政策有所松动,但关键政策仍未放开。2015年,卫计委发布《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见》,简化了医师多点执业的注册程序,并探索备案制。同时,北京、浙江和深圳等地也开始逐步放开医师多点执业,政策开始松动。但是在远程医疗、网售处方药解禁等方面,政策相对保守和滞后(见表2)。

表2近年来我国互联网医疗相关政策汇总

        本栏目特约主任编委孙东东

        本期特约编委龚楠陈特

互联网医疗纠纷处理的若干问题

        随着互联网的迅速发展和4G网络的普及,信息技术已逐渐渗透至医疗服务行业,互联网医疗的发展成为不可逆转的趋势。2015年上半年,国内互联网医疗领域的风险投资总额达到7.8亿美元,显示市场已进入高速发展期。然而,目前国内关于互联网医疗的法律规范尚未完善,在这一新兴产业的用户越来越庞大的前景下,由此产生的医疗纠纷不可避免地凸显出来。那么,在现行政策和法律规范的规制下,应如何处理不断增长的互联网医疗纠纷?医院又应如何规避由此带来的诉讼风险?笔者简述如下。

        什么是互联网医疗纠纷

        笔者认为,所谓互联网医疗,就是互联网在医疗行业中的新应用,包括以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程治疗和康复等多种形式的健康管家服务。因医疗行为的特殊性,从其提供服务的主体是否属于医疗机构看,大体可以分为两种:一种是有资质的医疗机构利用网络平台为患者提供上述服务;另一种是单纯的互联网运营商通过整合医生资源为患者服务。

        由此,互联网医疗纠纷也有两种定义:即具有合法资质的医疗机构的网站通过对患者咨询等医疗行为所产生的纠纷;不具备医疗机构资质的网络运营商因其过错行为对患者造成损伤所产生的纠纷。

        互联网医疗诊疗行为的合法性

        根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》以及《互联网医疗保健信息服务管理办法》等现有法律法规以及卫生计生委的政策来看,目前仅允许在互联网上提供健康方面的咨询,不允许开展诊治工作。也就是说,除了医疗机构之间开展的远程医疗服务之外,其他通过网络形式进行的诊断和治疗,在目前的法律环境下并不具有合法性,尤其是不具备医疗机构资质的网络运营商在互联网提供的诊治行为更有可能涉嫌构成非法行医行为。

        互联网医疗纠纷的法律责任

        医疗纠纷的处理过程中,根据《侵权责任法》相关规定,首先要判断损害后果与诊疗行为有无因果关系。互联网医疗纠纷与传统医疗纠纷的处理方法在司法实践中的不同之处就在于:即便证明了诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系,或者没有出现明显的损害后果,但因出现纠纷的互联网诊疗行为不合法,考虑到其可能增加患者的误诊风险,一般仍有可能判决医疗机构或者运营商承担一定的责任。互联网医疗纠纷中,医疗行为的提供方显然具有更高的败诉率。

        明确区分互联网医疗诊疗行为和健康咨询行为

        互联网医疗服务提供者,尤其是具有诊疗习惯的医生,因其有将健康咨询行为扩大为诊疗行为的倾向,所以必须能够明确区分诊疗行为和健康咨询行为,才能降低自身的诉讼风险。

        在互联网提供健康咨询时,应如何规避风险?根据我国目前的法律法规规定,医院或医生在网络平台上提供健康方面的咨询是受法律保护的,但在咨询中,一旦给出了明确的诊断和治疗建议,就有可能被认定属于诊疗行为,极易在司法程序中被认定为不合法而承担相应的责任。因此,医院或医生在网络咨询中,应谨慎使用“明确的诊断和治疗建议”,或者在回复中声明:“以上仅为咨询意见,供患者参考,不具诊断和治疗意义,请及时就医,以医院的诊断为准,并请在医生的指导下进行治疗。”如此,有可能降低法律风险。

        互联网医疗纠纷的管辖

        互联网医疗纠纷相较于一般医疗侵权行为,还具有信息网络侵权的特性。根据最高人民法院最新施行的“民事诉讼法解释”第二十五条之规定,信息网络侵权的管辖地包括被侵权人的住所地。因此,当发生互联网医疗纠纷时,作为被告的医方被迫应诉时,往往会陷入随着原告奔走在全国各地打官司的被动局面,这不仅加大了败诉风险,还加重了医方的诉累。

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