医学教育

读协和病历故事 悟九秩岁月仁心

作者:段文利 吴东 李乃适 来源:中国医学论坛报 日期:2011-10-19
导读

         病历、教授、图书馆并称为“协和三宝”。北京协和病案室自1921年建立至今,共保存300万份病历,堪称世界上保存病案最多的病案室之一。至今,孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的档案仍完好地保存着。

关键字:  协和医院 

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  病历、教授、图书馆并称为“协和三宝”。北京协和病案室自1921年建立至今,共保存300万份病历,堪称世界上保存病案最多的病案室之一。至今,孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的档案仍完好地保存在协和病案库中。协和人认为,病历是医生知识和智慧的结晶,更是医生总结医学经验的第一手材料,对医教研各项工作的开展起到了不可估量的作用。

  “病史是有历史意义的公共财富,不能看成个人的小事而漫不经心,要对别人和后人负责。”医学泰斗张孝骞教授教导后辈人说。协和人在医学生时期和住院医师期间就接受了严格的病案书写训练。随便翻开医院某一天的住院病历,其中不乏上乘之作。其字迹俊逸、语言流畅、图文并茂。字里行间又渗透着协和人对待病人的一片爱心、细心、责任心,对医学事业的虔诚。

  在北京协和医院为庆祝90华诞举办“第六届病历展”期间,我特别约请医院的几位青年医师撰写了下列故事,从协和病历的科学性、人文性、艺术性等几个角度为公众解读协和病历特点。     

  产妇额头有豆大的汗珠

  ——林巧稚教授批改病历的故事

  在北京协和医院的医生中,一直流传着林巧稚教授这样的一个故事。

  故事

  在一次考试中,林巧稚要求医学生们观察产妇的分娩过程,然后写一份病历记录,以此来评定他们的临床能力。

  林巧稚是我国医学界的一个旗帜性人物,她医术高超,德高望重,把自己的一生都奉献给了医学事业。由这位妇产科的大权威来做主考,学生们既兴奋,又紧张,因为听说她对年轻医生的要求非常严格。大家丝毫不敢松懈,都仔细观察病人,又认真思索后写下了自己认为满意的病历。

  然而结果却出乎大家的意料——仅有一份病历被评为“优”,其他均为“不及格”。学生们左思右想,不得其解,硬着头皮向林教授请教,林巧稚严肃地说:“你们的记录没有错误,但却不完整,漏掉了非常重要的东西。”

  “漏掉了重要东西?那到底是什么呢?”学生们又仔细查看自己的病历,觉得记录已经挺全面了呀,实在是想不出漏掉了什么,又不敢多问,于是偷偷地去看那份优秀病历,结果发现,各项记录都没有区别,只是优秀病历里多了这么一句话:“产妇的额头有豆大的汗珠……”

  几十年后,这些学生也成为了医学界的精英和翘楚,但他们仍然记得那个阳光灿烂的午后,老师让自己憋出一身大汗的教诲。

  感悟

  “产妇的额头有豆大的汗珠……”这正是一位从医五十载,桃李满天下的医学科学家对病人、对临床医疗的深刻感悟:医学不仅是科学,更是人学,医生必须有一颗仁爱慈悲的心。

  没有人比现任协和医院妇产科主任郎景和教授更清楚林巧稚对患者的关爱了,他在《妇女的保护神纪念林巧稚大夫》一文中深情地写道:“人们信赖她,尊敬她,不仅因为她有丰富的经验、高超的技术,还因为她对患者无限的爱和关切……她的一启齿,一举手,一投足,都体现出对患者深切的爱。”

  通过批改病历,林巧稚想要传达给我们的是,医学绝不仅仅是科学技术的应用和组合,而必须拥有人文关怀的背景和元素,才能重新获得鲜活的生命力。换言之,对患者全面的关切(care),应当重新回到核心的地位。

  病历记录的是病情变化和医疗行为,不仅能体现医生的医术高低,更折射出医生的精神境界是否完满。林巧稚已经离开我们多年,每一年新进入协和的人,都会听到很多像林巧稚这样带教学生的上级医生的故事,林巧稚的人格和精神,她对患者的大爱,就是这样在一代代协和人中传承下来。

  我国第一例胰岛素瘤的诊断

  ——刘士豪教授与他的病历论文

  在21世纪的北京协和医院,对胰岛素瘤的诊断已经形成了一套常规的流程:首先测定低血糖发作时的血清胰岛素水平,如果血糖低而血清胰岛素水平不恰当升高,则胰岛素瘤的定性诊断成立;然后通过胰腺灌注CT和/或超声内镜寻找胰岛素瘤可能存在的位置,做到准确的定位诊断,然后剩下的事就是切除了。

  一切是那么顺理成章,有条不紊。

  然而,当你知道75年前我国第一例胰岛素瘤是如何诊断的,你一定会觉得生活在现代科技社会是一种幸运,同时会更加感受到老协和的医学科学家们严谨求精的科学精神。

  当CT的名称还未出现,当超声的概念尚未产生,胰岛素的浓度还不能直接测定的时候……胰岛素瘤是怎么诊断的呢?

  故事

  1934年冬天,1位因阵发性意识不清伴痉挛的矿工来到协和医院内科就诊。年轻的朱宪彝大夫通过问诊和查体意识到,这例患者虽然症状上像神经系统的问题,但似乎进餐后就会有不同程度好转,于是考虑到了“低血糖”的可能,患者被收入代谢病房诊治。当时已经是内科副教授的刘士豪指导下级医生对这位患者进行了仔细的临床观察。

  首先,代谢病房医生彻底观察了患者发病时症状的演变过程,发现患者的发作分为3个阶段,最后一阶段才是可怕的抽搐发作。这样,预防患者抽搐发作就找到了进行干预的时机。

  然后,病房又与营养科合作,经过数天观察,给患者选择了最不易出现症状发作的进餐种类和进餐时间。这样,患者在住院期间就可以避免很多次的症状发作了。

  通过对于症状出现时的多次血糖检测,低血糖的诊断也就明确了。

  那为什么这位患者会低血糖呢?显然,患者是越来越胖了,说明他不是因为严重的营养不良而低血糖。刘士豪想到了十年来对糖尿病患者使用胰岛素的情况。在胰岛素剂量较大的时候,糖尿病患者就会出现低血糖发作,症状和这位患者有些类似之处,尽管也并非完全相同。会不会是患者胰岛功能过于旺盛了呢?当然,肿瘤的可能是首先需要考虑的。

  于是,刘士豪仔细查阅相关文献,发现国际上直至1927年才完成第一例胰岛素瘤的手术,而真正做到手术治愈的则出现在1929年。经过深思熟虑,刘士豪请来外科主任、美国教授娄克斯,探讨手术探查的可能性,得到了肯定的会诊结果。术中果然如之前的判断,看到了很小的胰腺上的肿瘤,顺利切除。

  就在手术的同时,刘士豪科研设计的另一个项目也开始进行。取手术标本进行胰岛素的生物学测定:用标本的提取物去注射实验用兔,测定兔的血糖以间接估算胰岛素的浓度。同时用商品胰岛素去注射同品系的兔子,看同样幅度的血糖变化消耗了多少胰岛素。

  最后的测试结果是:每克肿瘤所能产生的胰岛素,是正常牛胰腺所能产生的胰岛素的3.3倍!这样,胰岛素瘤的诊断彻底锁定!后来患者顺利康复出院。

  回味

  这一病历于1936年发表于美国著名期刊《临床研究》(J Clin Invest)。75年过去了,现在回味这一病历,其细致的临床观察、缜密的思维推理、科学的测试设计,先进的医学理念,至今仍让我们受益无穷。这个病历也非常典型地体现出协和医院从科研型临床医生到医学科学家的培养之路。

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