重症医学

重症医学和睡眠医学研究进展

作者:黄绍光 梁宗安 来源:中国医学论坛报 日期:2011-07-07
导读

         一项比较多巴胺及去甲肾上腺素治疗休克效果的研究(SOAPⅡ)提示,接受上述两种药物的休克患者28天死亡率无显著差异,但接受多巴胺治疗患者心律失常发生率显著增加。亚组分析显示,接受多巴胺治疗的心源性休克患者较接受去甲肾上腺素治疗者死亡率更高。在治疗危重症患者低血压时,不推荐多巴胺作为首选药物[N Engl J Med 2010,362(9):779]。

关键字:  休克 | 脓毒症 | AED 

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ARDS早期和晚期肺泡损伤:早期(左)弥漫性肺泡毛细血管损伤、肺水肿与富含蛋白质液体外渗;晚期(右)发生炎症反应,肺泡壁增厚
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经鼻持续气道正压通气(CAPA)治疗OSAS

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感染性休克血管剖面:血细胞聚集(中性粒细胞,蓝色)


  一项比较多巴胺及去甲肾上腺素治疗休克效果的研究(SOAPⅡ)提示,接受上述两种药物的休克患者28天死亡率无显著差异,但接受多巴胺治疗患者心律失常发生率显著增加。亚组分析显示,接受多巴胺治疗的心源性休克患者较接受去甲肾上腺素治疗者死亡率更高。在治疗危重症患者低血压时,不推荐多巴胺作为首选药物[N Engl J Med 2010,362(9):779]。

  目前多项研究已证实实施早期目标导向治疗可改善脓毒症患者生存率。琼斯等研究(EMShockNet)显示,除中心静脉及动脉血压外,反映组织氧合状态的中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和乳酸清除率可较好指导复苏治疗[JAMA 2010,303(21):2165]。

  一项纳入美国204所医院11695例心脏骤停患者的队列研究显示,院内使用自动体外除颤器(AED)与患者生存率下降有关。其中,使用AED与非致休克性恶性心律失常导致的心脏骤停患者院内生存率下降相关,与致休克性恶性心律失常导致的心脏骤停患者院内生存率无关。对重症监护病房(ICU)或非ICU患者的研究结果相似[JAMA 2010,304(19):2129]。

  美国学者昂劳(Unroe)等发表的长期机械通气患者1年医疗资源利用队列研究提示,仅9%的患者能够生活自理,26%的患者须接受中度功能支持,大部分长期机械通气患者须接受高强度持续治疗(Ann Intern Med 2010,153:167)。

  关键词 镇静剂 肌松剂 PEEP

  丹麦学者斯特罗姆(Strom)等研究显示,与接受镇静剂治疗者相比,未接受镇静剂治疗患者脱机时间较短(平均13.8天对 9.6天,),ICU及总住院时间较短,但躁动性谵妄发生率较高和氟哌啶醇使用剂量较大(Lancet 2010,375:475)。

  法国一项多中心研究纳入340例因严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)接受机械通气和神经肌肉阻滞剂治疗的患者。研究提示,使用神经肌肉阻滞剂潜在益处可能仅限于严重ARDS患者,在校正组间差异后,神经肌肉阻滞剂可改善部分严重ARDS机械通气患者生存率[N Engl J Med 2010 ,363(12):1107]。

  一项荟萃分析提示,高水平呼气末正压通气(PEEP)对急性肺损伤(ALI)和ARDS患者的安全性良好,并且可以减少抢救措施使用率。PEEP在伴肺泡塌陷的重度ARDS患者中疗效显著(JAMA 2010,303:865)。另一项研究显示,增加PEEP水平可使所有ALI和ARDS患者呼气末肺容积改善,但仅增加半数患者气体交换功能,提示功能性肺复张更多出现于严重ARDS患者中(Crit Care Med 2010,38:127)。

  一项有关早期或晚期气管切开预防成人ICU患者呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明,早期气管切开不能降低VAP发生率、患者28天及1年死亡率及缩短住院时间[JAMA 2010,303(15):1483]。

  马斯卡(Mascia)等研究了肺保护策略对器官捐献者移植肺的可行性及效果,发现呼吸机模式对移植肺可用性有重要影响,肺保护策略中的肺复张手法可逆转部分传统机械通气组患者氧合功能恶化状况[JAMA 2010,304(23):2620]。

  关键词 OSAS 性别

  在本届美国胸科医师学会(ATS)年会上,有学者报告,女性心血管疾病发病率较低,与其对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)易感性不同有关。在20~50岁年龄段中,男性与女性OSAS发病率差别较大(男性发病率较高),在绝经期后女性OSAS发病率开始增加,女性患者在就诊时多表现为年龄较老、体重增加明显,但睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)较低,仅在快速眼动睡眠(REM)时相AHI值较高。

  OSAS患者在男性和女性中的心血管疾病发生率存在差异,与心血管疾病性别发生率差异接近。对于心脏疾病,在校正年龄后,男性患者死亡率较女性高35%,心脏突发事件70%~90%发生于男性。

  性别对OSAS易感性的影响可能与激素水平有关。有证据显示,性激素可以调节呼吸中枢或体内脂肪分布,因而影响气道大小,上气道塌陷性及化学感受器敏感性,特别在REM期影响更明显。此外,男性与女性睡眠结构存在差异,女性Delta睡眠保存较完整,故其睡眠稳定性较好;男性睡眠随年龄增加,第三、四期睡眠进行性减少,而女性无此趋势。

  关键词 OSAS 年龄

  OSAS患病率随年龄增长而增加,因而老化在OSAS发病中起重要作用。然而,流行病学资料发现,OSAS男性患病率高峰为50~59岁,女性为60~64岁,此后则与年龄增长关系不显著。拉维(Lavie)等进行的OSAS患者死亡风险多变量分析显示,年龄60~69岁组相对危险度为1.52,年龄70~79岁组为0.31。因而衰老在其中所起作用有待进一步研究。

  马尔霍特拉(Malhotra)在大会上提出如何看待OSAS中所谓年龄保护现象的问题。其认为,老年患者OSAS发生机制可能发生变化。老年OSAS患者重要生理改变包括体重减轻和呼气末肺容量减少等方面。老年人通过回路增益的增加,觉醒倾向增加,可减少呼吸事件发生率、胸内压波动、中枢驱动和呼吸肌力,以及血流动力学变化程度。

  关键词 EMCO 辛伐他汀 糖皮质激素

  英国一项临床研究(CESAR)显示,与常规通气组相比,体外膜肺氧合(ECMO)组急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)患者生存质量较高(存活到半年且未伴有残疾的患者比例为47%对63%),证实ECMO增加AHRF患者获益(Lancet 2009,374:1351)。

  一项单中心双盲随机对照研究(HARP)提示,持续14天高剂量辛伐他汀治疗ALI和ARDS安全性良好,可以改善肺损伤患者器官功能,肺泡灌洗液中白细胞介素(IL-8)水平下降显示患者肺部炎症反应减轻[Am J Respir Crit Care Med 2011,183(5):620]。

  早期糖皮质激素治疗对于甲型流感(H1N1)相关肺损伤和ARDS的作用仍不清楚。一项多中心前瞻性观察研究显示,早期激素治疗未改善患者死亡率,但显著增加患者医院获得性肺炎(HAP)发生率[Intensive Care Med 2011,37(2):272]。

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