出血性脑卒中的疾病的常见的原因有动脉硬化，动静脉畸形，动脉瘤等等，比较少见的有淀粉样变脑出血，同时具有发病急、多许外科干预、干预措施需互补等特点，来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵继宗教授，在2020中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，为我们介绍了复合手术治疗出血性脑卒中的最新研究。

我国出血性脑卒中

        在我国，出血性卒中已经取代了下呼吸道感染和新生儿疾病，成为疾病负担的主要原因，我国卒中的终生风险最高，是全球的1.6倍。同时我国心血管发病率和医疗费用也比较高，乡镇居民因为心脑血管病死亡人数仍然很大。

出血性脑卒中特点

        我们国家高海拔地区的出血性卒中，明显要高于平原，比较突出的是西藏占61%，青海占44%，贵州占35%。

        一半以上的出血性脑卒中患者是由于急诊入院，出血性脑卒对健康的危害和社会的危害大于缺血性脑卒中，尽管出血性脑卒中比缺血性脑卒中的发病率是要低，但是它对病人和家庭的危害要大于缺血性脑卒中，出血性脑卒中死亡率为20~30%，致残率是61.5%~83.2%，人均费用也相对高于缺血性脑卒中。

        目前卒中的介入和手术治疗，在脑出血治疗过程中清除血肿，占整个我们病例的百分之九点多，不到10%。在上个世纪的七八十年代，由于CT还没得到普及，脑出血基本依靠开刀手术治疗。进入21世纪以后，大部分现在不采取开颅的手术。

        对于出血性动脉瘤的治疗，我国紧跟发展趋势，采用栓塞介入治疗逐渐替代开颅手术动脉瘤夹闭。

复合手术应用价值

        首先必须具备复合手术室，天坛医院复合手术团队已有4年，处理各类复杂脑血管病复合手术600多台，合手术室主要处理两类出血性脑卒中，一类是脑出血，一类是动脉瘤性的蛛网膜下腔出血。

复合手术救治急性出血性脑卒中

        首先在急诊进行术前评估，经过术前的准备，到复合手术室经过CT确诊血肿，通过做DSA来除外由于动静脉畸形，或者是海绵状血管畸形造成的出血。

        过去常规是在急诊做完CT或CTA，根据造影的结果来确定病人是开颅手术，清除血肿，切除畸形，还是通过介入的方法来处理。

        天坛医院在2016年收治急诊脑出血185例，复合手术24例，发现了21例AVM，避免了病人首先清除血肿，做造影，发现动静脉畸形在二次手术切除畸形，避免了病人的反复的外科干预，其中也除外了三例CTA假阴性AVM的情况。

复合手术诊治蛛网膜下腔出血

        蛛网膜下腔出血的传统治疗是急诊病人入院后，通过CT诊断确诊蛛网膜下腔出血后，预约CTA造影，进入急诊室观察，根据造影情况选介入或手术，再分别来处理。现在复合手术对于急诊蛛网膜下腔出血的病人，直接到复合手术室做CT或者直接做造影，再选择介入或手术治疗。

        复合手术多用来诊治动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，对患者来说平均住院日和术前等待日，以及整个治疗费用，复合手术都优于传统手术方法。

介入和手术一体化治疗复杂血管病

        一体化治疗适合复杂脑动静脉畸形和复杂颅内动脉瘤。

        比如说像过去颈内动脉的巨大动脉瘤，传统的做法是要首先把颈内动脉切开以后暴露，避免手术中在处理巨大动脉瘤，无法应急。如果术中一旦破裂，常规手术需临时结扎。而在复合手术室，可以在颈内动脉放置球囊，在手术中一旦动脉瘤破裂，就可以把球囊充气，上面开颅再处理动脉瘤，方便医生操作。

        而对于动脉瘤夹闭不全，可以用支架和弹簧圈，把动脉瘤闭死。如果动脉瘤在夹闭过程中，特别是巨大动脉瘤，出现窄流动脉狭窄。常规手术，术中不能复查，病人会出现急性脑梗死。而在复合手术室中，夹闭以后，可以再考虑，术中造影，造影发现了载瘤动脉狭窄，可以考虑用支架支撑，避免了术后发现狭窄造成病人的脑梗死。

复合手术的其他优势

        复合手术治疗可以实现栓塞保留功能区部位畸形巢，显微切除残存病灶，保留手术界面与功能区距离小于5毫米，还能保护神经功能。

        复合手术室还能评估出血性脑血管病，既能彻底切除病灶还能实现介入栓塞，还可以进行PBC的实时灌注评估。

        总之，出血性脑卒中在我们国家高海拔的地区发病率比较高，一半以上的病人都是急诊住院的，病死率致残率高于缺血性的脑卒中。出血性的动脉瘤的栓塞治疗，在我们国家也在逐渐的普及，复合手术一体化的来治疗复杂性的血管疾病，取得了一些初步的经验，显示出一定的优势。希望未来神经科医生和脑血管病医生可以和心脏科医生携手合作，开放眼界，创立新的学科，推动心脑血管病共同发展。