患者青年男性，2年前因大量饮酒至十二指肠球部溃疡，今年2月出现十二指肠球后狭窄。经口进食后反复腹胀。长期留置空肠管鼻饲，腹胀情况好转。后鼻空肠管脱出，经口进食再次出现腹胀，至外院留置鼻胃管减压。近2天进食后再次出现腹胀，自行经胃管抽吸。后出现精神萎靡，至我院急诊。血气如下所示：查血气：pH 7.616，pCO2 73.9mmHg，pO2 62.1mmHg，cLac 3.6mmol/L，cHCO3-(P)c 75.9mmol/L，SBEc 46.6mmol/L，K 1.8mmol/L，Na 120mmol/L，Cl 53mmol/L，Cr 181umol/L，Urea 25.15mmol/L，Glu 29.1mmol/L

        如果是您是接诊医师，该病人血气的变化为：

        A 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

        B 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒

        C代谢性碱中毒

        D 呼吸性酸中毒

        该例患者诊断为C

        【动脉血气分析六步法】

        [第一步]

        根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

        [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的

        [H+]=24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x73.9/75.9=23.4 mmol/L, 结合上表，pH估值与实际值接近, 认为该血气结果测定正确。

        [第二步]是否存在碱血症或酸血症?

        pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 通常就是原发异常

        记住：即使pH值在正常范围( 7.35-7.45 )，也可能存在酸中毒或碱中毒

        你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙

        该患者pH=7.616>7.45, 为碱血症。

        [第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱?pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何?

        在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同

        同代异呼

        该患者pH 7.616↑，PaCO2 73.9mmHg↑，考虑为代谢性碱中毒。

        [第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿?

        通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45)

        如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常

        患者代碱，预期代偿反应：PaCO2 升高 =21 +0.7x ( HCO3- )=21+0.7x75.9=74.13，即预期PaCO2(estimate)=74.13± 1.5，与实测PaCO2 73.9mmHg相符，代偿在正常范围内，即没有发生呼吸性酸中毒。因此该患者为单纯代谢性碱中毒。

        [第五步]计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)

        AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2

        正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。

        对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。

        低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L

        (例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L)

        如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙

        AG升高不能用明显的原因(DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭)解释应怀疑中毒

        该患者阴离子间隙AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 120-(53+75.9)=-8.9

        [第六步] ΔAG=测得的AG-正常的AG

        预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]

        If<22, 还有酸中毒

        If>26, 代谢性碱中毒

        22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

        ΔAG=测得的AG-正常的AG=-8.9-12=-20.9

        预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=-20.9+75.9=55 再次确认患者为代谢性碱中毒。

        Tips

        1、有次序有条理的进行血气分析可避免主观错误

        2、严重代谢碱中毒常合并低钾血症。