病例简介
患者男性，48岁，2008年12月因心梗、心衰接受心脏移植术。术后长期服用吗替麦考酚酯胶囊及他克莫司等抗排斥药物，并定期监测他克莫司血药浓度。
2009年9月，患者连续数天发热，依据血常规检查结果，并结合患者额部伤口，医师考虑感染可能性较大，予抗感染治疗，但发热仍有反复。是年10月，患者胸部及腹部CT提示：肺内多发病灶，考虑真菌感染可能。于是患者停用所有抗感染药物，改用伏立康唑。改药前，患者他克莫司服用方式为上午8时3 mg，晚上8时2 mg，测得血药浓度为5.1 ng/ml （5～15 ng/ml）。用药3天后复查他克莫司血药浓度为21.1 ng/ml。医者立即将他克莫司减量为上午8时2 mg，晚上8时1 mg。3天后复查血药浓度为14.2 ng/ml。静脉输注伏立康唑后，患者未再发热。2周后，医师将伏立康唑改为口服维持。
药师分析及建议
他克莫司为大环内酯类药，具有较强的免疫抑制作用。该药抑制T细胞活化及Th细胞依赖性的B细胞增殖，以及淋巴因子生成如白介素2、白介素3、β干扰素和白介素2受体的表达。
他克莫司口服吸收少，个体差异较大，曲线下面积以及稳态的血药浓度之间有良好的关联性，故监测血药浓度可以评估全身的吸收状况。它主要在肝脏经CYP3A4酶代谢，故对抑制CYP3A4酶系统的药物，如红霉素、氟康唑、伏立康唑等，都可能抑制他克莫司的代谢，增加其血药浓度，使毒性增强。
该患者为心脏移植受者。由于此类患者通常多药合用，包括其他免疫抑制剂，可能增加过度免疫抑制的风险，不仅可以增加其对病毒、细菌、真菌等的易感性，还可以加重已有的感染性疾病。
根据血常规及影像学检查结果，医师考虑该患者发生真菌感染，予加用伏立康唑后，发热症状缓解，但他克莫司血药浓度出现异常升高，考虑为伏立康唑抑制他克莫司的代谢，增加其血药浓度所致。为避免发生用药过量时可能出现的肾脏、心脏及神经毒性，糖耐量异常，高血压以及电解质失调（如高血钾）等不良反应，药师建议立即调整他克莫司剂量及服用方案，并严密监测患者的血压、心电图、血糖、肝肾功能、血钾及其他电解质浓度等。如出现用药过量症状，积极采用支持及对症治疗。他克莫司减量后，复查血药浓度恢复到正常值范围，患者用药过程中未出现其他不良反应。
由于在进食含有中等脂肪量的食物后，会明显降低他克莫司的吸收率及口服生物利用度。于是药师嘱咐患者，该药须空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。
