由于抗心律失常药物的临床疗效有限，并存在安全隐患，使得人们对起搏治疗预防房颤的关注不断升温。临床医生早已发现，病态窦房结综合征（病窦）伴阵发性房颤患者置入双腔（DDD）起搏器后，在病窦症状得到改善的同时，阵发性房颤的发作也明显减少。此外，迷走神经介导的房颤和慢快综合征患者经起搏治疗后，也得到了相似结果，进一步提示心脏起搏能治疗房颤，并主要通过以下3种方式发挥作用。

　　起搏模式治疗房颤 根据电极置入位置不同，起搏模式分为心房（AAI）、心室（VVI）和DDD起搏。业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。总体而言，AAI或DDD起搏对房颤的防治作用明显优于VVI起搏。

　　起搏部位治疗房颤 起搏部位明显影响房颤发生。与右心耳相比，房间隔、冠状静脉窦口等右房起搏部位能明显减少房颤复发。此外，右房双部位及右、左双房起搏较右房单部位起搏能进一步减少房颤复发。对于房间阻滞的患者，双房同步起搏更佳。

　　抗房颤的特殊起搏功能 ①起搏调控：用高于窦律的频率进行心房起搏；②抑制房早：感知房早后起搏频率自动升高，抑制随后可能诱发房颤的房早（图1）；③房早后反应：房早后及时发放心房起搏，分解房早后的代偿期，减少长短周期现象诱发房颤；④运动后心律骤降控制：运动后给予较高频率的心房起搏，替代较慢的自主心律；⑤房颤后反应：房颤终止后，起搏频率保持较快，从而抑制短时间内的房颤复发；⑥频率修整：应用低频率（较窦性心率高3~5次的频率）进行心房超速起搏。多中心研究显示，与传统起搏治疗相比，上述特殊的抗房颤功能使房颤负荷平均减少30.4%，正常窦性心律维持时间由23天延长至39天，更多患者在短期随访内未发生房颤（46.2%对26.8%）。

图1 抑制房早的抗房颤功能，起搏器每感知1次房早则起搏频率升高（起搏率上升15 ppm，即从紫色带的下缘到上缘），能抑制随后的房早。

　　起搏治疗房颤获益的结果推动着心脏起搏治疗房颤技术的研究进展。在2002年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）的起搏指南中，尽管起搏治疗房颤的适应证仍为Ⅱb类，证据水平却从C级升至B级。

　　循证结果 失望连连

　　科学发展之路坎坷而曲折，2002年之后多项评估起搏治疗房颤的临床研究相继得到阴性结果，且大规模随机研究也未证实起搏治疗房颤的有益作用，这些结果扼杀了人们的研究热情，也有可能断送这一治疗技术的发展前景。

　　预防房颤的起搏功能主要在于减少房早和停搏。研究表明，尽管抗房颤功能有助于减少房早，但无法预防房颤复发。在射频消融打断房室结传导后予以抗房颤起搏时，对房颤的首次复发、房颤负荷或进展为慢性房颤，与一般起搏相比无差异。

　　预防房颤的另一个起搏功能是保持较高频率的心房起搏，当连续感知2次自主心房P波后能自动提高心房起搏频率来预防房颤，这一特殊抗房颤功能可引发心悸等不适，并有导致心动过速性心肌病的风险。此外，快速心房起搏伴有高比例心室起搏的不良作用，能抵消超速心房起搏带来的潜在益处。

　　这些令人失望的循证医学研究结果，使2008年ACC/AHA和美国心律学会（HRS）在心律失常的心脏起搏治疗指南中将起搏器预防房颤的适应证降为Ⅲ类。

　　循证研究 亦有瑕疵

　　近期研究证实，既往多项大规模随机研究混杂了大量能削弱特殊起搏抗房颤功能疗效的因素，因而得到了不恰当结论。

　　心房感知障碍 起搏器心房感知功能正常是检出房颤的核心，也是抗房颤特殊功能发挥作用的关键。上述循证研究中有不少患者置入起搏器后存在心房感知障碍，明显影响了研究结果。例如，一项研究竟有46%的入选患者存在起搏器心房感知不良，大大降低了房颤检出率。

　　随访时间短 上述循证研究的随访时间多为3~6个月，如此短的随访时间会影响对疗效及患者获益的评估。

　　未设立洗脱期 16%~45%的患者随机入组后未复发房颤，减少了有效样本量，削弱了研究证明力度。

　　心室起搏较多 起搏参数设置不当引起较高比例的心室起搏，部分抵消了起搏预防房颤的益处。

　　缺乏个体化治疗 房颤是一种综合性疾病，受多因素影响。多种抗房颤特殊功能是针对不同房颤患者电生理特点而设计的，各自有最佳适应证、一般适应证和禁忌证。因此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳预防程序和接受个体化治疗非常重要，而上述研究个体化功能的选择性远远不够，无疑会影响最终结果。

　　完臻方案 喜露峥嵘

　　SAFARI研究是迄今为止规模最大（涉及74个医疗中心）、入选患者最多、设计更合理的前瞻性随机对照平行研究，旨在评价抗房颤特殊起搏功能的安全性（发展为永久性房颤）和有效性（预防房颤）。

　　入组标准为：①有心动过缓起搏治疗的Ⅰ类或Ⅱ类指征；②3个月内至少发生2次有症状的房颤；③入选前1年至少有1次房颤发作记录。该研究选用了Vitatron公司生产的Selection 9000型起搏器，有6种抗房颤起搏功能，研究流程见图2。

　　值得一提的是，研究设立了洗脱期，4个月洗脱期后仅240例患者进入随机研究期，其中治疗组118例，对照组122例（图2）。

图2 SAFARI研究流程图

　　结果显示，治疗组和对照组分别有0例和3例患者发展为永久性房颤，证实了特殊起搏抗房颤功能的临床安全性。在有效性方面，治疗组房颤负荷降至0.08 h/d，对照组无改变，且特殊抗房颤功能对房颤高负荷亚组更有效，治疗组较对照组房颤负荷显著减少（减少1.38 h/d对增加0.31 h/d）。此外，在前4个月的洗脱期中，40%的入组患者未发生房颤，提示单纯DDD起搏就能治疗和预防房颤。

　　峰回路转 柳暗花明

　　SAFARI研究有以下重大意义。

　　● 设立洗脱期：洗脱期内观察和评价多项指标后决定患者能否进入随机研究期，有助于克服既往研究的弊端，使研究结果更客观。

　　● 结论明确：①DDD起搏器能减少病窦伴发的阵发性房颤；②抗房颤的特殊起搏功能应用安全，不升高永久性房颤发生率，且能明显降低房颤发生率。

　　SAFARI研究结果预示着抗房颤特殊起搏功能的应用与研究大潮顷刻将至。我们有充分的理由相信，经过不懈努力，心脏起搏必将成为房颤治疗与预防的主流方法与可靠技术之一。

　　■ 总结

　　回顾过去，人们很难忘记，起搏治疗心力衰竭在1994年的指南中被列为Ⅲ类适应证（禁忌证），尽管当时的研究结果也存在差异，但治疗适应证仍于1998年升为Ⅱb类，并于2002年和2005年分别升为Ⅱa和Ⅰ类。由此及彼，抗房颤起搏治疗技术当前也正处于极其相似的拐点，我们在迎接起搏治疗房颤的临床应用与研究新纪元的同时，也期盼着抗房颤起搏适应证能尽早升级。