家属意见不一致,医生应该听谁的

  近日,作家琼瑶因其患有“血管型失智症”的丈夫平鑫涛先生是否应接受鼻胃管插管一事,与继子女多次隔空喊话表达不同意见,受到社会关注。事情以琼瑶将照顾平鑫涛和决策其治疗的权力转交给继子女暂告一段落。

  那么问题来了。对于处于安宁疗护阶段的患者,谁具有治疗决策权?当家属意见不一致时,医生应该听谁的?我国是否已有相关立法?对于非安宁疗护患者,法律又如何规定?来听北京大学医学人文研究院王岳教授如何解读。

   我国大陆地区应加快安宁疗护立法进程

  目前,中国大陆还没有关于安宁疗护的相关立法;我国台湾地区于2002年制定了《安宁缓和医疗条例》,并于2011年1月10日通过《安宁缓和医疗条例》修正案,对其进行了完善与补充。

  与安宁疗护容易混为一谈的是积极“安乐死”方式,目前通过立法的国家比较少,包括荷兰、瑞士、美国个别州。例如美国俄勒冈州的尊严死法案,于1998年开始实施,截至2011年已完成525个案例,该法案是关于资格患者申请处方药物以人道且有尊严的方式主动结束其生命的方法。

  笔者认为,东方文化更容易接受安宁疗护,中国大陆应该借鉴台湾地区的立法,加快大陆地区安宁疗护立法进程。

   安宁疗护患者的治疗决策,医生应该听谁的

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  首先,患者接受安宁疗护的首要前提是患有绝症。台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定接受安宁疗护的患者应具备以下备件:两名具有专科医师资质的医师诊断为罹患严重伤病,不可治愈,且有医学上之证据,近期内病程进行至死亡已不可避免。

  其次,台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定了在不同情况下,医生应如何做出决策选择,大陆地区医生可以此作为参考。

  1.如果患者具有行为能力

  如果患者具有行为能力,医生的职责是不带倾向性地介绍不同医疗选择的操作过程、可能结果等信息,并回答患者及其家属的相关医学问题。在患者充分了解其健康情况以及不同医疗决策的操作过程及方法后,由患者做出医疗决策。

  2.如果患者不具有行为能力,但是预先签署了意愿书或者预先委托意愿书的代理人

  末期患者意识昏迷或无法表达意愿时,医生应该依据患者预先签署的意愿书或者预先委托代理人签署的不违背患者意愿的意愿申请书,进行相关医疗决策。

  3.如果患者不具有行为能力,且未预先签署意愿书

  末期患者意识昏迷或无法清楚表达意愿时,由其最近亲属出具同意书代替,但不得与患者于意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。

  最近亲属之范围及顺序如下:①配偶;②成年子女、孙子女;③父母;④兄弟姐妹;⑤祖父母⑥曾祖父母或三亲等旁系血亲;⑦一亲等直系姻亲。患者最近亲属意思表示不一致时,依照最近亲属先后顺序听取意见。

  由于我国大陆地区因为没有相关立法,针对第3种情形,尤其要谨慎。建议务必协调所有“近亲属”达成一致性意见,避免日后纠纷。

  法律的规定是针对一般情况,如果最近亲属之间确实存在明显分歧,或者对患者真实意思表示有不同认识时,法律制度必须涉及最后一道救济途径,就是允许近亲属向法院申请“禁止令”:暂时禁止实施安宁疗护,由法院进行审查,以力求最接近了解患者之真实意思表示,再由法院裁决是否继续实施安宁疗护。但目前中国大陆地区在此方面的立法是空白的。

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   “琼瑶事件”分析

  平鑫涛因患病无法自主进行医疗决策,失去行为能力;平鑫涛未预先签署意愿书或者委托意愿书的代理人。应该由平鑫涛的最近亲属在不违背平鑫涛先前意愿的情况下,充分了解患者健康情况,以及不同医学决策的操作过程、可能结果等信息,做出对于患者最有利的医学决策。

  配偶琼瑶、子女平云等均为最近亲属,他们对于医学决策产生了不同的意见,此时应该遵循最近亲属顺序,做出决策。琼瑶作为配偶为第一顺序,应由琼瑶做出不违背平鑫涛先前意愿的医学决策。平鑫涛曾留有一封书信:“当我病危的时候,请你们不要把我送进加护病房,我不要任何管子和医疗器具来维持我的生命,更不要死在冰冷的加护病房中,所以,无论是气切、电击、插管、鼻胃管、导尿管,通通不要,让我走得清清爽爽。”这封书信已充分表达其生命主张,琼瑶做出拒绝插管的医学决策,是符合平鑫涛的先前意愿的,是被接受的。

  当然,笔者能够理解为何琼瑶与子女产生争执,因为中国的“家”文化,往往会与法律规则存在冲突。法律上,应当尊重平鑫涛的意愿,但是,很可能平鑫涛生前并没有和子女进行充分沟通,而最终就会导致近亲属之间的争执和纠纷。

  东方文化下的医务人员更应当在了解患者健康状况后,积极通过家庭会议方式促进患者与配偶及其他近亲属的沟通以便达成共识。但是,核心还是要尊重当事人的真实意思表示。

   急危患者抢救的决策顺序有所不同

  这里特别需要注意的是,医师在实施安宁疗护过程中,征得患者近亲属所遵循的原则有别于急危患者抢救中的征求患者近亲属意见所遵循的原则。前者可以参考台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定,依照近亲属位次进行临床决策;后者则必须按照急危患者情况下患者的抢救最大利益实施及时的救治。

  根据《侵权责任法》第五十六条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”在患者、医疗机构和患者的近亲属三角关系之间,不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权,如果不能取得患者意见,只能取得其近亲属的意见,医疗机构如何采取紧急救治措施应有一定的判断余地,在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时,医疗机构应当拒绝接受患者近亲属意见。

  近期,最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(征求意见稿)》第二十条规定了紧急救治的情形与责任,即下列情形,患者生命垂危且不能表达意见,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,为挽救患者生命,可以立即实施相应的医疗措施:①近亲属不明或者无联系方式的;②有联系方式但联系不到近亲属的;③近亲属拒绝发表意见的;④近亲属的意见明显不利于患者利益的;⑤法律、法规规定的其他情形。前款情形下,医疗机构及其医务人员怠于立即实施相应的医疗措施造成患者损害,患者请求医疗机构承担赔偿责任的,人民法院应予支持。

行医路上“法”与“情”

  医生的职责是治病救人,但由于医学的局限性和人体的复杂性,每一个治疗都会有风险,有的风险可以预防,有的甚至连医生自己都不清楚。因此,由医疗风险导致的医患矛盾、甚至法律纠纷不断发生。那么如何提高医生的法律风险防范意识呢?

  行医路上,医生要诊治无数病人,不但要诊治他们的“疾”,也要感受他们的“苦”,如果能够分享他们的喜怒哀乐,那会让医患之间充满温情。那么如何了解病人的苦,增进医患的情呢?

  《中国医学论坛报》社举办的《行医路上“法”与“情”》医学人文研讨会,希望通过这个活动,让医生学会用“法”规避风险,用“情”化解医患矛盾。

   会议日程:

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用“法”规范行为,用“情”化解矛盾

        医生的职责是治病救人,但因为医学的局限性和人体的复杂性,每一个治疗都会有风险,因此由医疗风险导致的医患矛盾、甚至法律纠纷不断发生。那么如何提高医生的法律风险防范意识、规范自己的行为呢?

        行医路上,医生要诊治无数病人,不但要诊治他们的“疾”,也要感受他们的“苦”,如果能够分享他们的喜怒哀乐,那将会让医患之间充满温情。那么如何了解病人的苦,增进医患的情呢?

        为了使医生学会用“法”规范行为,用“情”化解医患矛盾,《中国医学论坛报》举办“行医路上的‘法’与‘情’”医学人文系列活动,该活动得到步长制药的大力支持。5月18日,第一场活动启动,由《中国医学论坛报》、中西医结合学会脑心同治专业委员会与邯郸市第一医院共同主办。

换位思考,用沟通化解纠纷

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北京积水潭医院医患办公室主任陈伟

        随着医疗技术越来越发达,医学分科越来越细,患者的疾病被分而化之,而患者本身作为一个人的整体性被忽视,医患之间的距离越来越远。面对这种局面,北京积水潭医院医患办公室主任陈伟认为,医生应正确认识医患关系。

        医患之间这种特殊的人际关系反映的是医患双方不同心理需求:患者寻求一种尊重——关心与爱;医者寻求一种认可——自我价值的实现。认识到医患双方需求的不同后,对病情坚持科学原则,对患者坚持人文原则,医患之间加强沟通、学会沟通,将有助于减少医疗纠纷、规避法律风险。

同心、同理、同感、同情——从“仁”文意识到关怀行动

        几年前,北京大学第三医院危重症医学科收治了一位80多岁的老先生,医护人员曾积极为老先生寻找撤去呼吸机的“治疗窗”,第一次成功拔管后不到2周,患者因病情恶化又不得不再次插管。当医护人员再次寻找到拔管的最佳时机时,却遭到患者家属的讽刺,认为医护人员将插拔管当儿戏。医护人员经过与家属反复沟通,顶着压力,成功为患者进行了二次拔管。患者后来成功转出ICU,并顺利出院。出院后,患者家属态度转变,为医护人员送来了锦旗,并回报以深深的三鞠躬。

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北京大学第三医院危重症医学科主任么改琦

        这是在《中国医学论坛报》出版《死亡如此多情》一书中,该科室主任么改琦教授曾经讲述的小故事。么教授表示,医学要以“人”为本,注重对患者的人文关怀,同时还要以“仁”为本,对患者心怀仁爱之心。医护人员要学会理解患者及家属的感受,在提升理论知识和技能的同时,从患者感受出发、学会沟通很重要。

        本着以“人”为本和以“仁”为本的理念,该科室近年在管理方面进行了很多改进,其全程、无缝、精细化的管理模式,将“危机早干预”理念贯穿ICU治疗全程:入ICU前的会诊和专门制作的患教视频,1+3+1患者搬运模式,患者沟通的医疗组长负责制,同情能力建设等。在这些“将患者当成家人”的科室管理工作保障下,该科室连续5年零投诉,多次获得医院管理奖项。

尊严死——永不放弃与过度医疗之尺度

        一位海归博士、外企高管,在40岁的黄金年龄罹患肝癌,生命即将走到终点。患者和他的妻子的意愿是放弃放化疗和有创抢救疗,回到家中平静离世。而患者的大家族却坚持要积极治疗到最后时刻。迫于家族压力,患者的妻子最终妥协,同意为患者上呼吸机。插管后,患者的眼神中常透出绝望和哀伤,开始不配合治疗,拼尽全力反抗。临终前,曾经风度翩翩的患者全身严重水肿,多脏器功能不全,皮肤多处淤青破溃,房间里充满肝臭和褥疮感染的恶臭。

        患者离世后不久,他的妻子自杀了。妻子在遗书中写道,患者神志清楚的最后一刻,曾用手指在她的手心写下“Dignity”(英语:尊严),她很后悔由于她的软弱,使丈夫丧失了最后的尊严。她选择“以死谢罪”。其实那时的她已患上了严重的抑郁症。

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北京地坛医院急诊科主任马剡芳

        这个由首都医科大学附属北京地坛医院急诊科主任马剡芳教授讲述的关于“尊严死”的故事,也被收录在《死亡如此多情》一书中。这个令人扼腕的故事,让包括马教授在内的很多医生反思:对于终末期患者,所谓“全力抢救、永不放弃”的治疗,究竟要到什么程度才能停止?

        目前中国的死亡教育不足,主流观念仍然是“好死不如赖活着”。马教授认为,医生在征求患者及家属是否接受气管插管等有创治疗意见时,应做到充分告知,让他们了解这种治疗会导致患者的躯体体验有多么的不舒适,而这种治疗又会为患者生存带来多大的获益。

        主题报告结束后,三位专家还与主持人一起,结合真实案例,对“法不容情”还是“法可容情”进行了精彩讨论。

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现场观众

邯郸市第一医院院长刘吉祥

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与会专家与邯郸第一医院领导合影

“合情”还是“合法”,如何选择?

  5月24日,由《中国医学论坛报》、中西医结合学会脑心同治专业委员会主办,步长制药支持的“医者仁心:行医路上的法与情”系列人文研讨会第二场,在浙江省台州临海市第一人民医院举办。本次活动由临海市卫生与计划生育局、临海市第一人民医院承办。

   晓知以理,依法行医

  产妇因难产等原因需要接受剖宫产手术,如果产妇无法表达其意愿,丈夫又拒绝,剖还是不剖?如果丈夫同意,但产妇不同意,剖还是不剖?

  患者家属意见不一致时,听谁的?

  妊娠女性是否可以不经丈夫同意,单方面决定终止妊娠?

  这些临床常遇到的决策问题,你是否遇到过?你知道我国的相关法律对此是如何规定的吗?中国研究型医院协会医药法制专业委员会副主委、北京陈志华律师事务所主任陈志华律师,曾参与我国多部法律、法规的立法活动,并有丰富的医疗纠纷案件处理经验,他在报告中对上述两难选择进行了法律解读,对医生的认识误区予以澄清。

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   意见

  我国《侵权责任法》第五十六条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。陈律师从多个实际案例出发,从该条目字斟句酌的表述出发,帮助医生理解我国《侵权责任法》相关条目的立法精神。

  此外,陈律师介绍,全国人大于2017年3月15日表决通过、将于2017年10月1日施行的《中华人民共和国民法总则》中,新增了关于成年人监护制度的规定,这对于医疗临床工作具有非常重要的意义,医务人员应当了解并深刻领会相关法条,以指导其临床实践。

  “法律是没有激情的理性”,“合情”与“合法”有时无法两全。医生在诊疗行为过程中,需要知晓法律、依法行医。

   好医生:治病、治人、治病人

  2003年,SARS病毒暴发,在北京小汤山医院上演过很多令人难忘的悲欢离合。其中,有一家四口人,他们先后感染了SARS。女婿最先离世,后来父母和女儿同时转到了小汤山医院。经过治疗,女儿最先出院,母亲也随后治愈,而父亲因合并糖尿病,病情逐渐加重,治愈无望。母亲坚决不肯出院,甚至要给医生磕头,请求医生让自己亲自陪着送走老伴。在场医生无一不为此情景动容,经过考虑做出了超常规决定——同意母亲留下。父亲在临终前,吃了母亲给做的方便面,满意地闭上了双眼。

  这个故事收录在《中国医学论坛报》出版的《死亡如此多情》一书中。故事的讲述者、原第二军医大学长征医院业务副院长、瑞慈医疗集团首席医疗官缪晓辉教授在本次报告中再次分享了这一难忘经历。

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  缪教授谈道,一位好医生,他的工作包括两个层面——治病和治人。

  能"治病"的好医生,要有扎实和全面的医学基础知识、丰富和广泛的临床诊治经验、快速和准确的分析判断能力、持续和终身的学习提升精神。能"治人"的好医生,必须是善良和正直的人,要同情患者的疾苦和困难,发自内心地关心关爱患者,像与朋友一样与患者沟通和交流。

  医生在利益驱使下滥用药物和耗材、过度诊疗,是不善良的行为。而面对无法规避的不良事件、不可预测的疾病变化、较高概率的诊疗风险,医生也只能“常常去帮助、总是在安慰”,这并非不善良。

  医生既在治病,也在治人——治的是有病的人。缪教授通过介绍他的导师、复旦大学附属华山医院翁心华教授和善的接诊态度、清晰的诊疗思路等医学大家的学者风范,分享了他对好医生理解。缪教授从医多年,秉持着终身学习的态度,不断钻研医学技术前沿,以自己的医术、医德感动着患者。此外,他还是一名热心的科普作者,自建个人网站,无偿为感染和肝病患者提供医学咨询11年。

  他对自己的总结是:时刻在思考,天天在看病,常常在科普。

   行医路上,有情还要有义

  一位27岁的阳光男孩,北京知名大学毕业生、公司骨干、IT精英,因为从小到大一直在同伴中很有感召力,像一只领头羊,人送绰号“野羚羊”。“野羚羊”不幸患上了一种预后较差的白血病,治疗效果不理想,造血干细胞移植是唯一的希望。他的驴友、同学、同事纷纷为他组织捐款,他嘱咐弟弟要记下这些捐款者的名字,要“知恩必报”。但遗憾的是,这些人间温情和“野羚羊”的阳光善良并没有挽留住他的生命,他没有等到移植手术,病情就复发了,且来势汹汹。医护人员也只能心怀无限的遗憾送走这个年轻的生命。

  这是北京大学第三医院血液科副主任景红梅教授从医生涯中无数难忘经历中的一件,被收录在《死亡如此多情》一书中。作为与死亡距离很近的血液科医生,他们必须接受的是——死亡不可避免,而他们能做的是——让死亡更有温情。

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  景教授认为,行医路上,“情义”二字很重要。有情,是指要关心爱护患者;有义,是指行为要有规矩,要遵守法律。公正合宜的道理或举动对于医疗行为的顺利进行、医患沟通的良好展开意义重大。

  医生对患者的“情”要通过充分的沟通表达出来。对于手术患者,术前告知、风险预测、获得患者家属的认同、必要的签字和录像等各个环节,都应有“情”。

  但情、义之间也难免冲突,是选择“有情无义”还是“有义无情”,是人情社会的艰难选择。景教授以自己参与过的医疗鉴定工作为例,给出了自己的选择——行医路上,有情,更要有义。用情来感化患者,化解不必要的医疗纠纷,但在法制社会的医疗行为,法律才是行动的准绳。

  对于“好医生”,景教授也有自己的理解——“三好二有”,即医术好、心地好、眼神好(根据不同类型患者选择不同方式的沟通策略)、有情、有义。“德不近佛者不可为医,才不近仙者不可为医。”只有德才兼备、有情有义,才能成为一名真正的好医生。

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  主题报告结束后,现场观众与三位专家进行了精彩互动,结合自己在临床工作中经历过的情法冲突的两难选择,与专家进行了热烈讨论。

  

   与会专家与报社、医院领导合影

  

   《中国医学论坛报》副总编郑桂香主持会议

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   临海市第一人民医院副院长王肖铭向专家提问

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   现场观众反应热烈

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