病历摘要
妊娠高血压综合征初产妇，剖宫产后出现持续无尿、DIC、感染和多脏器功能不全
患者，女性，28岁初产妇，因“孕34周高血压、蛋白尿2个月，剖宫产术后少尿、血肌酐升高伴神志不清1个月余”于2008年8月13日急诊入院。
患者于去年6月初（孕34周时）出现双下肢水肿，至当地医院查尿蛋白（＋），血压不详，未予治疗。6月16日双下肢水肿加重，复查尿蛋白（3+），伴低蛋白血症，测血压140/100 mmHg，诊断为“妊娠高血压综合征”，经降血压、硫酸镁、能量支持等对症治疗后，无明显好转，且尿量逐渐减少至300 ml/d左右，遂于6月23日行剖宫产1男婴1女婴。
术前查凝血功能、双肾B超正常，术中出血400~500 ml，新生儿健康状况良好。
6月24日凌晨患者出现畏寒、高热（T 39.9℃），BP 150/100 mmHg，持续无尿，血培养示铜绿假单胞菌。次日凌晨患者出现神志不清，伴四肢、腰部大片瘀斑，查血肌酐升高，伴血小板减少；出凝血检查示凝血酶原时间（PT） 18.6 s，DD二聚体阳性，考虑为弥漫性血管内凝血（DIC）。MRI示颅内多发性出血灶、两侧脑室旁、基底节区水肿。经抗感染、连续性血液净化(CBP)、纠正DIC等治疗后，患者神志转清，但仍言语不清。复查头颅MRI出血灶有所吸收。此间患者仍持续无尿，遂间断行CBP治疗，仍有反复不规则发热，体温最高39.6℃。
7月2日患者出现腹胀、胸闷，伴呼吸困难，粪隐血试验阳性，考虑为消化道出血，予抑酸对症治疗。X线胸片提示双侧胸腔大量积液，腹部B超示腹腔积液；遂行胸腔穿刺，引流液为血性液体，同时行腹腔置管引流，共引流出暗红色血性液体约6000 ml。
7月26日复查血生化提示尿素氮/血肌酐（BUN/Scr） 115.4/7.79 mg/dl； PT 11.2 s，活化部分凝血活酶时间（APTT） 37.9 s，凝血酶时间（TT） 16.2 s，纤维蛋白降解产物（FDP） 阴性，DD二聚体仍阳性。患者仍持续少尿（60~400 ml/d），期间出现洗肉水色肉眼血尿1次，无血丝、血块，改普通血液透析治疗。
7月27日患者开始时常发作意识不清、抽搐，每次发作持续约30 s，每天发作2~10次，静推地西泮后可缓解。患者于8月13日转入我院，急诊收入病房。
患者在妊娠期间持续贫血，血压正常，多次查尿常规均正常。起病前及病程中无关节痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡等，雷诺征阴性。既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查
体温低于35℃，脉搏 96次/分，血压 85/54 mmHg，呼吸 9次/分。急性病容，贫血貌，神志模糊，言语不清，应答尚切题。颈软，布氏征阴性。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。全身皮肤苍白，未见出血点。双侧呼吸运动对称，Kussmaul呼吸，无胸膜摩擦感；右肺叩诊音稍浊，呼吸音未闻及；左下肺呼吸音低，左肺可闻及湿[口][罗]音。心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹壁见一长约10 cm纵向切口，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查
尿液检查 尿沉渣红细胞 5500万/ml（均一型），白细胞50~60/HP，尿蛋白(2+)，尿糖(－)，尿蛋白谱：大分子11.2%、中分子61.3%，小分子 27.5%，C3 >32 mg/L，α2M 4.36 mg/L。肾小管功能：NAG酶103.8 U/g·Cr，视黄醇结合蛋白（RBP） 65.14 mg/L，尿溶菌酶（Lyso） 18.55 mg/L，钠滤过分数 8.46%，肾衰指数12.27。
血液检查
血常规 Hb 86 g/L，WBC 16.4×109/L，N 87%，L 5%，plt 261×109/L，血沉 6 mm/h，C反应蛋白26 mg/L。
血生化 白蛋白（Alb） 32.4 g/L，球蛋白（Glb） 26.9 g/L；肝酶、血脂正常，BUN 17.8 mg/dl，Scr 3.23 mg/dl，乳酸脱氢酶（LDH）286 U/L,血电解质正常。
凝血功能 PT 10.8 s，APTT 35.7 s，TT 16 s，纤维蛋白（Fib） 213 mg/L， DD二聚体2.0 mg/L（参考值 0~0.3 mg/L），鱼精蛋白副凝试验阴性。
溶血检查 Coomb's试验、Ham试验阴性，血清结合珠蛋白及游离血红蛋白正常，红细胞碎片>10枚/全片。
免疫学检查 自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗双链-DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体均阴性，抗内皮细胞抗体（AECA） 1:40阳性。可提取性核抗原（ENA）多肽谱阴性，抗心磷脂抗体谱阴性。
血管内皮细胞功能检查:血管假性血友病因子（vWF）、血栓调节蛋白、循环内皮细胞计数均正常。
辅助检查
双肾B超 （图1） 左肾/右肾 （112×40×54） mm /（109×47×53） mm，双肾皮质变薄，皮髓界限不清，肾内结构不清，轮廓不规则，双肾内血流信号稀疏，血管树显示不清。24天后复查（图2） 左肾/右肾（89×30×43） mm /（88×34×37） mm，双肾体积明显缩小，皮质变薄。
心电图 T波改变。
肝胆胰脾B超 双侧膈上、肝周、脾周及盆腔均可探及无回声区。胆腔内见胆泥，肝、胰、脾未见异常。考虑为双侧胸腔积液，腹腔积液。
心脏超声 主动脉顺应性减低，左室舒张功能减低，轻度二尖瓣反流，中等量心包积液。
急诊床边X线胸片 两肺野透亮度减低，右肺见大片状致密影，肺纹理模糊，两肺门及纵隔显示不清，两侧膈肌、肋膈角消失，双下肺萎陷。考虑为右肺感染，双侧胸腔积液。
头颅MRI 两侧基底节区小片状长T1长T2信号，边缘模糊，FLAIR像呈高信号。头颅MRA示脑底动脉环模糊，右侧大脑中动脉走行僵直，边缘模糊不清，远端分支增多。考虑为双侧基底节区缺血性改变。
肾脏MRI 肾皮、髓质分界不清，双肾肾皮质T2加权示信号减低，呈环行低信号环绕肾髓质。考虑为急性肾皮质坏死（图3、4）。
诊断分析
该患者为青年女性，初产妇，临床表现为多脏器功能不全综合征，具有以下临床特点：① 孕34周后以高血压、双下肢水肿，蛋白尿起病，随后出现尿量减少，急性肾衰；② 多胎妊娠初产妇；③ 剖宫产术后出现持续无尿，弥漫性血管内凝血，多脏器功能不全表现；④ 同时合并感染。
结合患者以上临床特点，在诊断及鉴别诊断过程中需要考虑以下情况：（1）先兆子痫、产科DIC、多脏器功能不全（MODS） 患者为初产妇，多胎妊娠，属先兆子痫发病的高危人群，于妊娠34周时起病，表现为高血压、蛋白尿，孕前检查并无尿检异常及高血压，因此应考虑为先兆子痫。患者产后有出凝血障碍、血小板减少，3P试验及DD二聚体阳性，考虑为病理产科所致的DIC。随后患者出现神经系统症状、消化道出血以及急性肾功能不全和MODS表现，应考虑为产科DIC所致MODS。
妊娠相关肾脏损害轻重不一。轻者仅表现为肾小球内皮细胞增生、肿胀，肾小管间质损伤一般较轻，终止妊娠3个月内可自行缓解。重者可因血管病变，肾脏缺血，进而发展为急性肾皮质坏死，肾功能衰竭，造成不可逆性损伤，终止妊娠不能缓解。
该患者表现为先兆子痫、DIC、急性肾功能不全，双肾MRI证实为肾皮质坏死，动态观察肾脏B超，起病1个月后双侧肾脏明显萎缩，皮质变薄，属重度患者，肾功能难以恢复。
（2）溶血尿毒综合征/血栓性血小板减少性紫癜（HUS/TTP） 临床表现为贫血、血小板减少、急性肾功能不全、神经精神异常、发热，应重点考虑HUS/TTP。而妊娠是继发性血栓性微血管病的常见原因之一，妊娠相关性TTP常发生在产前，通常24周之内，而产后HUS多发生于分娩后3个月以内。
首先患者的发病时间不符合，此外患者虽表现为贫血、血小板减少，但并非溶血所致，入院查红细胞碎片虽阳性，但仅10枚/全片，且血浆游离血红蛋白正常，LDH仅轻度升高，网织红细胞偏低，均不符合微血管性溶血。因此，不支持HUS/TTP。
（3）系统性红斑狼疮 患者妊娠前即存在贫血，妊娠后期出现蛋白尿，疾病过程中又出现多浆膜腔积液、中枢神经系统症状，需要考虑是否为系统性疾病在妊娠期间加重的可能，但患者免疫学指标ANA、抗dsDNA均阴性，并无面部皮疹、关节痛等表现，诊断系统性红斑狼疮证据不足。
主要问题及处理措施
1. 神经系统 患者神志欠清，言语不清，间断发作四肢抽搐，癫痫发作，持续数分钟。MRI提示双侧基底节区缺血性改变。给予患者发作时静推地西泮缓解症状，卡马西平控制癫痫发作，脱水降低颅内压等对症治疗。
2. 肾脏 患者持续少尿、无尿，急性肾功能不全，尿常规提示尿蛋白（2+）,肉眼血尿，镜下红细胞形态为均一型，肾小管损伤明显，尿NAG酶、尿RBP、尿溶菌酶显著升高，且钠滤过分数及肾衰指数>2。
患者入院后即开始接受床边连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采取高容量4 L/h，连续床边CVVH 72小时。一方面清除毒素；另一方面由于患者同时合并感染、DIC、MODS，通过CVVH清除炎症介质，支持多脏器功能,调整水、电解质平衡，维持内环境稳定。
3. 呼吸系统 患者入院时动脉血气分析提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。X线胸片提示右侧大量胸腔积液。遂急诊行胸腔闭式引流术，共引流出血性液体2500 ml左右，同时CVVH脱水，调整酸碱平衡，次日复查胸片胸腔积液明显减少，复查动脉血气分析，明显改善。
4. 血液系统 入院时患者表现为中度贫血(Hb 80 g/L)，并低蛋白血症（Alb 32.4 g/L），精神差，予输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等对症支持治疗。
经上述积极治疗后，患者癫痫发作控制，呼吸明显改善，呼吸性及代谢性酸中毒得以纠正，出凝血检查基本恢复正常。但由于患者肾脏损伤较重，MRI检查提示急性肾皮质坏死，坏死病变范围广泛，虽经积极治疗，尿量仍无明显增加，双肾已明显萎缩。因患者持续少尿、无尿，且存在中枢神经系统病变，属肾活检高危人群，且通过影像学检查已明确为急性肾皮质坏死，故未行肾活检术。
最后诊断
先兆子痫，弥漫性血管内凝血，多脏器功能不全综合征（累及肾脏、中枢神经系统、消化道、呼吸系统），急性肾皮质坏死
病例讨论
该患者为青年女性，初产妇，多胎妊娠，孕34周以高血压、水肿、大量蛋白尿起病，孕前无高血压及肾脏病病史，诊断应考虑为先兆子痫。患者剖宫产后出现少尿、无尿，急性肾功能不全，血小板减少，同时伴有中枢神经系统症状，因此，属重度先兆子痫，多系统受累，病情危重。
先兆子痫与产科DIC、MODS
妊娠期高血压可激活内源性凝血系统，患者全身小动脉痉挛性收缩，内皮细胞损伤，致凝血与纤溶失衡。此外，全身小动脉痉挛性收缩，还可以引起胎盘缺血、缺氧，大量的破碎绒毛进入母体循环，这种滋养细胞经过肺循环，溶解后释放大量凝血活酶，可致凝血功能障碍。如并发胎盘早剥、出血性休克等，则可发展为急性DIC。
先兆子痫所致的血管内皮细胞损伤，可致多脏器功能不全。一方面由于血管病变造成重要脏器血流动力学改变，影响局部血供；另一方面，先兆子痫孕产妇分娩过程中更容易并发产后出血、感染，甚至脓毒血症，大量的炎症因子释放，进一步加重血管内皮细胞损伤，并产生级联放大效应，威胁孕产妇和新生儿的生命。
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既往我们已经认识到CVVH在抢救多脏器功能不全患者过程中的重要意义，其不仅可以精确地调整患者容量状态，减轻心血管系统负担，改善肺水肿等，并且能够清除因急性肾功能不全而产生的大量毒素，肾脏支持。此外，在CVVH过程中大量炎症因子得以清除，改善内皮细胞功能，起到多脏器功能支持作用。
但患者入我院时查反映血管内皮细胞损伤的指标vWF、血栓调节蛋白及循环内皮细胞数目等均正常，而AECA高滴度阳性。其原因可能有以下两方面。其一，患者转入我院时已是分娩后近2个月，经积极抗感染治疗脓毒血症得以治愈，疾病急性期已经度过，先兆子痫在分娩后有缓解趋势；其二，患者在外院及转入我院后积极行CBP治疗，在清除毒素的同时，也清除了炎症反应介质，对血管内皮细胞起到积极的保护作用。此外患者经积极CVVH及对症支持治疗，AECA滴度也明显下降，从另一方面显示出CVVH在重危先兆子痫抢救中的重要意义。
妊娠与急性肾功能不全
妊娠是引起急性肾功能不全的常见原因，我院对19例先兆子痫孕妇的分析显示，肾功能不全发生率为21.1%，早期文献报告最高可达25%左右。妊娠晚期出现急性肾功能不全的主要原因包括：胎盘早剥出血、产后出血、先兆子痫/子痫、HUS、HELLP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少）等。急性肾小管坏死是最常见的病理表现，其预后相对良好，去除诱因后，肾功能多可恢复。而DIC、HUS、重度先兆子痫、HELLP综合征等原因所致的急性肾功能不全，常以肾小球受累为主，因此预后不佳，肾功能损害常不可逆，大部分患者需要维持性血液透析治疗。
有文献报告，产科因素所致肾皮质坏死，占各种原因肾皮质坏死的50%~70%，其发病率之高应引起临床医生高度重视。诱发急性肾皮质坏死的产科原因包括胎盘早剥、难产或脓毒血症等。此外严重休克和肾脏灌注不佳也可致肾皮质坏死。
该患者系重度先兆子痫、DIC、急性肾功能不全，虽未行肾活检明确病理改变，但经影像学检查证实双侧广泛肾皮质坏死，且动态复查双肾超声，短期内双肾已明显萎缩，急性肾皮质坏死诊断明确。
因患者肾脏病变累及范围广泛，同时合并多脏器功能不全，推断其预后不良，难以摆脱肾脏替代治疗。
小 结
妊娠过程可以诱发多种肾脏损害，可表现为高血压、少量蛋白尿，也可表现为急性肾功能不全，甚至诱发DIC、MODS等。因此临床医师要充分重视孕产妇围产期的健康评估。
通过此例患者的诊断、治疗经过，我们有以下体会：① 要充分重视孕产妇妊娠晚期出现的高血压、蛋白尿，必要时及时终止妊娠；② 高危病人行剖宫产时，一定要加强围手术期监护，尤其是对出血、感染和容量的控制；③ 对围产期出现急性肾功能不全、持续少尿者，要高度警惕急性肾皮质坏死的发生；④ 感染、急性肾功能不全是诱发产科DIC的常见原因，一旦发生DIC和MODS，病人预后极差。
在这类病人的救治中，连续性血液净化治疗起关键作用，可清除致病介质，恢复内环境平衡，促进内皮细胞修复等，能为重要脏器功能的支持和恢复提供有利条件。
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