2008年4月18日-20日,默沙东2008心血管高峰论坛在古城西安隆重召开,本届论坛囊括默沙东心血管领域两大权威学术平台——第六届AⅡA高峰论坛与第五届血脂高峰论坛,第一次将血压、血脂、肾脏及内分泌治疗领域的400多位专家学者邀聚一堂,畅谈心血管领域新进展,深入探讨调脂、降压热点问题。
■ 关注糖尿病混合血脂异常
LDL-C、HDL-C、TG,孰轻孰重?—— 糖尿病患者调脂治疗
北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授指出,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)水平均与心血管风险显著相关。对于糖尿病混合血脂异常的干预,他汀证据最充分。
辛伐他汀是糖尿病患者
血脂干预无可争议的选择
在2型糖尿病患者中已进行了多项冠心病一、二级预防研究,其中他汀治疗的证据最充分,尤其是辛伐他汀。而ALLHAT-LLT研究显示,糖尿病患者接受普伐他汀治疗,总死亡率上升3%,冠脉死亡和非致死性心梗风险下降11%,但无显著差异。CARDS研究显示,阿托伐他汀用于糖尿病患者冠心病的一级预防,主要终点相对危险下降37%。但同样是使用阿托伐他汀治疗糖尿病患者的4D研究和ASPEN研究均没有达到统计学差异。对于HDL-C的干预,质的改善比量的提高更重要。SILHOUETTE研究显示,辛伐他汀可有效升高对心血管有更好保护作用的HDL2水平。
联合治疗的可行性
SAFARI研究显示,辛伐他汀与非诺贝特联用不仅可降低LDL-C,还可降低TG,升高HDL-C。HATS研究显示,辛伐他汀与烟酸联用可使冠心病患者的心血管事件风险显著下降90%。
总之,2型糖尿病患者的混合型血脂异常与其心血管预后显著相关。他汀的治疗证据在所有调脂药物类别中最充分,但不同他汀表现有所不同。辛伐他汀20~40 mg的证据最充分。正在进行的研究会提供更多关于他汀与烟酸或贝特联用的终点证据。
■ 关注循证治疗
科学 还是 直觉?—— 探究LDL-C治疗目标
北京大学人民医院心内科徐成斌教授指出,被我们视为最高证据级别来源的随机临床对照研究只能告诉我们哪个治疗方案更好。对于降脂治疗LDL-C目标值尚需通过更多设计合理的队列研究验证。但是,他汀的临床循证使用与之并无抵触。迄今为止已经完成的他汀研究(尤其是常规剂量他汀)应用于冠心病患者的证据充分,所有冠心病患者都应接受有循证医学证据的常规剂量他汀治疗。
纵览众多调脂相关研究,都无明确循证证据显示LDL-C目标值的合理性。要制定合理调脂目标值,还需进一步开展设计合理的队列研究,全面考虑各种混杂因素的影响。
冠心病患者
使用常规剂量他汀证据充分
众多研究结果显示,相比大剂量他汀,常规剂量他汀无论对于冠心病、糖尿病、高血压人群还是老年人、女性等冠心病高危人群都显著有益。CTT荟萃分析显示,常规剂量他汀与安慰剂相比,LDL-C每降低1 mmol/L,主要心血管事件风险下降约20%。
所以,在得出更正确LDL-C治疗目标前,我们要关注他汀治疗的直接证据。而辛伐他汀20~40 mg的证据最充分。
■ 关注HDL
调节HDL代谢与胆固醇逆向转运研究新进展
宁波大学医学院附属医院心内科杨国君教授指出,HDL-C作为冠心病的独立危险因素,是冠心病的潜在干预靶点。但是,升HDL-C的药物torcetrapib并未带来预期益处,引发人们更多的思考,改善HDL的“质”开始受关注。
现有观点认为,HDL代谢及相关胆固醇逆向转运功能对动脉粥样硬化和冠心病防治至关重要。
针对HDL代谢及
胆固醇逆向转运的措施
尽管目前有一些药物(他汀、贝特类药物、烟酸和噻唑烷二酮类)能不同程度升高HDL-C水平,但其抗动脉粥样硬化和降低冠心病事件的大规模临床试验证据尚不充分。人们正在研发针对HDL治疗的新方式,包括载脂蛋白A-I(apo A-I)相关治疗,巨噬细胞胆固醇外运相关治疗,延缓HDL和apo A-I清除速度的治疗措施,肝脂肪酶相关物等。
总之,多途径干预应为今后调脂治疗的主导方向。正如Duffy D等所指出的:“过去20年在降低LDL-C、减少事件方面成就显著,未来20年将会涌现出诸多针对HDL代谢和胆固醇逆向转运的治疗措施,从而阻止乃至逆转动脉粥样硬化,并进一步减少心血管事件”。
■ 关注调脂策略
强化 还是 常规?—— 稳定性冠心病调脂治疗策略
北京协和医院心内科张抒扬教授回顾了他汀治疗稳定性冠心病的里程碑研究,解读了常规剂量及大剂量他汀治疗相关研究终点证据,指出常规剂量辛伐他汀是最具循证医学证据的稳定性冠心病他汀治疗选择。
常规剂量他汀治疗证据充分
CTT荟萃分析显示:与安慰剂相比,常规剂量他汀可显著降低稳定性冠心病患者总死亡、冠脉死亡、主要血管事件死亡风险,不会增加非血管死亡和癌症发生率。4S、HPS研究证实,常规剂量辛伐他汀可降低稳定性冠心病患者总死亡率,并减少主要血管事件。而阿托伐他汀10 mg或20 mg在稳定性冠心病方面没有大规模终点研究证据。
大剂量他汀治疗缺乏明显证据
强化他汀治疗稳定性冠心病的研究(TNT和IDEAL)结果不一致。荟萃分析显示,与常规剂量相比,大剂量他汀可降低急性冠脉综合征患者总死亡率,但不能降低稳定性冠心病患者总死亡率、冠脉死亡和心血管死亡。另外,与常规剂量相比,大剂量他汀治疗时肝功能异常发生率较高,停药率也较高,耐受性较差。
HDL-C是冠心病患者获益的
重要潜在因素
apo A-I水平的提高可反应HDL-C“质”的改善。研究提示,辛伐他汀治疗可使apo A-I水平显著提高,而阿托伐他汀治疗时Apo a-I水平降低。
总之,对于稳定性冠心病调脂治疗,常规剂量他汀证据是充分肯定的。其中辛伐他汀20~40 mg的证据最充分。正在进行的研究(如HPS2-THRIVE)会告诉我们更多关于HDL治疗的终点证据。
■ 关注老年人群
老年高危患者他汀治疗有效性和安全性
卫生部北京医院心内科何青教授指出,目前老年高危患者的他汀治疗率较低,而循证证据显示,他汀治疗可显著降低老年高危患者总死亡率、冠心病死亡率、心血管死亡风险和卒中风险。辛伐他汀20~40 mg可显著减少老年高危患者、老年糖尿病患者心血管事件,显著改善肾功能。而且,大部分老年高危患者采用常规剂量他汀可安全达标。
他汀对老年高危患者
益处证据充分
冠心病 4S、HPS研究显示,年龄≥65岁老年患者接受常规剂量辛伐他汀治疗,冠心病事件的减少与<65岁者相似。而且HPS中≥65岁老年患者的主要冠脉事件获益与CTT荟萃分析中≥65岁老年患者类似。
卒中 HPS研究老年亚组分析显示,辛伐他汀可使65~70岁老年人群卒中风险显著降低29%。
糖尿病 HPS研究糖尿病亚组分析结果显示,辛伐他汀可使≥65岁老年糖尿病患者的主要心血管事件发生率显著降低18%,其治疗益处与<65岁糖尿病患者相似。与CTT荟萃分析中≥65岁老年患者的获益是一致的。
肾功能减退 年龄相关肾功能减退是老年人群不可回避的问题。HPS研究平均随访4.6年的结果显示,辛伐他汀40 mg可显著减少血浆肌酐水平的升高。
老年患者他汀治疗安全性
老年高危患者他汀治疗要考虑肝酶、肌酶、横纹肌溶解和肿瘤这些不良反应。大部分老年患者采用常规剂量他汀可安全达标。HPS研究显示,辛伐他汀的安全性与安慰剂类似。但使用大剂量他汀时,应注意安全性。如MIRACL、PROVE-IT、TNT和IDEAL研究显示,阿托伐他汀大剂量组肝酶升高事件发生率显著高于安慰剂组或常规剂量组。同时,在SPARCL研究中,大剂量阿托伐他汀显著增加出血性卒中66%。而4D研究显示,临床常用的阿托伐他汀20 mg显著增加致死性卒中103%。
■ 关注临床实践
心内科和内分泌科专家谈糖尿病患者的冠心病
阜外心血管病医院心内科孟丽教授和北京大学第一医院内分泌科杨建梅教授共同报告了一例急性冠脉综合征(ACS)合并2型糖尿病、高血压和混合性高脂血症的病例诊治过程。
他们指出,对于合并多种疾病的高危患者,干预也是多样化的。对ACS患者行早期经皮冠脉介入(PCI)加强化他汀治疗可使患者及早获益。其他治疗手段也应同时使用,以降低心血管事件风险。
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