胸心外科

JAMA:β-受体阻滞剂在心脏和非心脏手术围手术期的应用

作者:吴峰 译 来源:中国医学论坛报 日期:2015-08-10
导读

         JAMA:β-受体阻滞剂在心脏和非心脏手术围手术期的应用

        赫尔曼 布莱斯伯格(Blessberger)等奥地利 约翰森 开普勒林茨大学医学院林茨总医院内科1部-心内科

        在围手术期的情况下,β-受体阻滞剂或可通过防范儿茶酚胺波动,而预防高危患者的不良事件。然而,随机临床试验得出相互矛盾的结果。本期JAMA临床证据概要总结了一项对随机临床试验进行的科克伦(Cochrane)综述1,这些试验涉及β-受体阻滞剂与心脏或非心脏手术后死亡率和(并发症)发生率的相关性。

        结果总结

        在心脏手术中(53项试验),β-受体阻滞剂应用与以下指标不相关:全因死亡率[危险比(RR)为0.73,95%可信区间(CI)为0.35~1.52;β-受体阻滞剂组为9/1939,相比之下,对照组为13/1844],或急性心梗(AMI)、脑血管事件、低血压、心动过缓或充血性心力衰竭发生率。然而,β-受体阻滞剂与以下疾病发病率较低相关:室上性心动过速[SVT,RR为0.44(95%CI为0.36~0.53);β-受体阻滞剂组为572/3260,相比之下,对照组为1089/3160,需治疗的人数(NNT)为6(95%CI为5~6)],以及室性心律失常[RR为0.37(95%CI为0.24~0.58);β-受体阻滞剂组为22/1143,对照组为62/1149,NNT为29(95%CI为24~44)]。β-受体阻滞剂应用与住院时间较短相关[β-受体阻滞剂组与对照组相比的均差为-0.54天(95%CI为-0.90~-0.19),P=0.003]。

        在非心脏手术中(36项试验),当对所有试验进行汇总时(即使用安慰剂组或标准治疗对照组),β-受体阻滞剂与以下指标不相关:全因死亡率[RR为1.24(95%CI为0.99~1.54),β-受体阻滞剂组为168/5830,相比之下,对照组为136/5633]或卒中。然而,如果只分析安慰剂对照试验的话,β-受体阻滞剂与以下指标的显著增加相关:全因死亡率[RR为1.27(95%CI为1.01~1.59);β-受体阻滞剂组为161/5524,对照组为127/5321,(由于不良反应)需要伤害的人数(NNH)为189(95%CI为71~4190)](图,见E6版),以及脑血管事件[RR为2.09(95%CI为1.14~3.82);β-受体阻滞剂组为32/4326,对照组为15/4322,NNH为255(95%CI为102~2058)]。在所有汇总试验中,β-受体阻滞剂与以下疾病显著减少相关:AMI[RR为0.73(95%CI为0.61~0.87);β-受体阻滞剂组为194/5522,对照组为266/5436,NNT为72(95%CI为52~157),以及SVT[RR为0.72(95%CI为0.56~0.92);β-受体阻滞剂组为109/4405,对照组为148/4389,NNT为111(95%CI为67~371)]。相反地,β-受体阻滞剂的使用与以下疾病发作增加相关:低血压[RR为1.50(95%CI为1.38~1.64);NNH为15(95%CI为13~21)],以及心动过缓[RR为2.24(95%CI为1.49~3.35);NNH为18(95%CI为11~52)]。β-受体阻滞剂与室性心律失常、充血性心力衰竭或住院时间不相关。

        讨论

        我们对非心脏手术的研究结果,深受POISE试验2的影响。当把这项研究从安慰剂对照试验中剔除后,β-受体阻滞剂与全因死亡率或卒中的相关性失去统计学意义[全因死亡率的RR为1.07(95%CI为0.66~1.72);卒中的RR为3.52(95%CI为0.59~20.95)]。一个原因或许是POISE试验中,患者在术前2~4个小时接受了相对大剂量的β-受体阻滞剂。POISE试验中,缺少术前向上滴定剂量的过程,这或许对较高的低血压发病率有影响,从而导致额外的卒中和死亡。即使将POISE试验从分析中剔除后,β-受体阻滞剂仍与SVT减少、低血压和心动过缓增加显著相关。

        局限性

        充分的统计学效能仅存在于心脏手术(分析)中的SVT和住院时间减少,非心脏手术(分析)中的SVT和AMI减少及低血压增加。

        对剩余的转归不可能得出明确的结论,全因死亡率最显著。

        结果与当前指南的比较

        对于心脏手术,当前的指南推荐β-受体阻滞剂治疗用于接受冠脉旁路移植术且射血分数大于30%的患者,以改善生存和预防术后心房颤动3。

        如果患者术前已经接受长期治疗的话,美国和欧洲学会有关非心脏手术的指南支持继续使用β-受体阻滞剂4,5。对于有3项以上心血管危险因素,或术前检查有缺血证据的个体,可以考虑开始(β-受体阻滞剂)治疗4。应在术前(约2~7天)4开始使用β-受体阻滞剂,并且剂量调整或许有益(目标静息心率为60~70次/分钟)5。未来需要进一步研究的领域未来需要进一步研究β-受体阻滞剂使用的确切时机、剂量调整和类型,以及能从围手术期β-受体阻滞剂使用中受益的理想患者亚群。

        [JAMA2015,313(20):2070-2071](吴峰 译)

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