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上呼吸道感染需抗菌药吗?1

作者:北京协和医院急诊科 郑亮亮 朱华栋 来源:中国医学论坛报 日期:2012-09-25
导读

         病例1:患者男性,20岁,着凉后发热2天,体温最高38.3℃,有咽痛、流清涕、咳嗽,无痰,无呕吐、腹泻,偶有头痛、肌痛。既往体健,无流感接触史。

  人体的上呼吸道包括鼻、咽、喉和扁桃体。急性上呼吸道感染(URTI)是最常见的感染性疾病,是自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称,包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的一组征候群。虽多数URTI患者即使不使用抗菌药,也有良好预后,但医生作出定位诊断和病毒与细菌的鉴别诊断可限制抗菌药滥用,防止耐药菌株出现。故应尽量对URTI作出明确的定位诊断,以利于下一步治疗。本版通过病例分析,带领全科医生一起学习URTI的诊治。

  北京协和医院急诊科 郑亮亮 朱华栋

  基本诊断流程

  1全面采集病史 详细了解患者的症状、个人既往史、流感接触史、疫区旅居史。

  仔细查体 注意观察患者一般状况、生命体征和局部(皮疹、咽后壁、扁桃体、声带、会厌、肺部)体征等。

  2血常规检查 注意白细胞计数及其分类,初步明确病原体类型。

  病原学检查 有条件者应进行该检查,如痰液及咽拭子检查。

  3胸部X线 有肺部体征者行该检查。

  心电图 若有心律不齐、早搏、杂音等异常体征,应行心电图检查,必要时可查心脏彩超与心肌酶谱,以排除心肌炎或心包炎。

  注意鉴别其他急性传染病 警惕疑为其他急性传染病(如麻疹、脊髓灰质炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热等)的前驱症状。

  病例学习

  病例1

  患者男性,20岁,着凉后发热2天,体温最高38.3℃,有咽痛、流清涕、咳嗽,无痰,无呕吐、腹泻,偶有头痛、肌痛。既往体健,无流感接触史。

  1. 这时应做何处置?

  应先完成查体。

  2. 若查体见咽后壁充血且有滤泡,其余体征为阴性,考虑为何种疾病?应做何处置?

  考虑为普通感冒。接下来应常规进行血常规检查。

  3. 血常规示:白细胞正常,淋巴细胞45%,中性粒细胞45%,考虑为何感染?

  支持病毒性感染诊断。

  4. 如何治疗此患者?

  普通感冒有自限性,通常3~7天;而咳嗽、流涕症状可持续2周以上。

  90%的普通感冒原发病原体为病毒,其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外还有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等。本病不宜使用抗菌药。普通感冒的症状无特异性,常只有鼻炎表现,当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗菌药。

  本病以对症治疗为主。发热时可口服非类固醇类抗炎药(NSAID),1~2次/天;鼻塞可用1%呋喃西林麻黄素滴鼻;咽痛可用复方硼砂溶液漱口,或服用华素片等;止咳可用复方甘草合剂。鼻分泌物呈黏稠不透明或变色,仍可能是病毒性鼻窦炎,无需抗菌药,除非此症状持续7~10天无改善或反而加重,或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等,才考虑细菌感染可能,在积极寻找感染部位的同时加用抗菌药。

  病例2

  患者男性,20岁,着凉后发热2天,体温最高38.3℃,有咽痛,在吞咽时加重,有时伴耳部放射;查体见扁桃体肿大、渗出,颈部可触及肿大淋巴结。

  1. 此患者最可能的诊断是什么?

  可能为急性咽炎或扁桃体炎。

  2. 可能的病原体是什么?

  病毒感染是咽炎或扁桃体炎的主要病原体,尤其是3岁以下婴幼儿。

  成人和儿童细菌性咽炎的病原学不同,儿童最常见的是A组β溶血性链球菌,成人多由β溶血性链球菌、支原体或衣原体引起。A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可引起扁桃体周围脓肿等化脓性并发症,也可在感染后2~4周引起非化脓性并发症(如风湿病)。

  单纯根据临床症状、体征(包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等)不足以区分病毒性或细菌性,须早期行咽拭子培养以进行鉴别诊断。标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁,操作时咽拭子勿接触悬雍垂和软腭,以免污染。

  3. 如何进一步处理?是否须用抗菌药?

  应先对症治疗,然后根据病情和病原学检查结果选择抗菌药。

  病毒性扁桃体咽炎无需抗菌药。对于病原体尚未确定的扁桃体炎,不应急于使用抗菌药,经验治疗往往是盲目而无效的,有条件者应行病原学检查。明确为细菌性扁桃体炎及其化脓性或非化脓性并发症者,为消除感染灶均须使用抗菌药。

  迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS,故青霉素仍是本病的首选抗菌药;羟氨苄青霉素和第1代头孢类抗生素(如头孢拉定、头孢唑啉等)也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素(如红霉素、罗红霉素或阿奇霉素)。无并发症的细菌性扁桃体炎抗菌药疗程为5~7天;风湿病、肾小球肾炎患者的咽炎抗菌药使用10~14天;一旦出现严重化脓性并发症,抗菌药疗程应视病情而延长,并注意有无扁桃体周围脓肿,必要时须行外科脓肿切开引流术。

  病例3

  患儿2岁,着凉后发热1天,体温最高38.5℃,有咽痛、声嘶、失声、轻咳,无痰,无呕吐、腹泻,间接喉镜检查见喉部黏膜弥漫性充血、肿胀;声带肿胀,鲜红色,游离缘变纯,发声时两侧声带不能闭紧。

  1. 患儿可能的诊断是什么?

  考虑诊断为急性喉炎。

  2. 可能是细菌性感染还是病毒性感染?

  感染性喉炎大部分由病毒所致,是URTI常出现的一种表现。病毒也可同时侵犯上、下呼吸道,造成急性喉-气管支气管-肺炎。常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

  原发性细菌感染性喉炎不多见。常见病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。

  3. 怎样处理?

  无并发症的单纯病毒性喉炎无需抗菌药,主要对症治疗。本病一般呈自限性,5~7天可自行缓解,但须加强对症治疗,并注意急性喉梗阻的防治,必要时加用糖皮质激素。

  细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素或羟氨苄青霉素。若明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),应选用万古霉素;若为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌,可选用羟氨苄青霉素+克拉维酸或第2、3代头孢菌素类。抗菌药疗程一般为5~7天。

  病例4

  患儿,2岁,着凉后发热1天,体温最高38.3℃,有咽痛,无咳嗽、声嘶。就诊前出现呼吸困难,失声;就诊时前倾坐位,可见三凹征。

  1. 患儿的诊断是什么?应行何检查?

  考虑患儿为急性会厌炎。

  急性会厌炎患者若无呼吸困难,可行直接和间接喉镜检查,但须准备球囊或面罩辅助呼吸、气管插管、环甲膜穿刺术,因可能发生喉痉挛和气道阻塞。纤维喉镜检查见会厌肿胀,可呈樱桃红色,多为苍白色水肿。纤维喉镜可引导插管。对于儿童患者应更强调及时建立人工气道。呼吸困难、流涎、失声、喘鸣患者不可用间接喉镜。侧位颈部软组织X片对此类患者的敏感性达90%。怀疑会厌炎且侧位颈部软组织X片正常者需喉镜检查。会厌宽度>8 mm,杓会厌折叠宽度>7 mm,提示会厌炎。

  2. 可能是细菌性感染还是病毒性感染?

  细菌是本病的主要病原体,尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib),其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。

  3. 如何处理?

  急性会厌炎须紧急处理,因有气道阻塞的可能,应随时准备气管插管、环甲膜穿刺或切开。

  Hib对氨苄青霉素的耐药程度逐年上升,故其已不作为首选抗菌药。可首选第3代头孢菌素(如头孢噻肟或头孢曲松),疗程5~7天。

[未完待续,接《 上呼吸道感染需抗菌药吗?2》]

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