麻醉

麻醉医师须知:术中机械通气PEEP和ZEEP的比较及注意事项

作者:石敏杰 来源:麻醉学大查房 日期:2015-03-27
导读

         在外科手术过程中,良好的机械通气可有效改善患者通气和氧合、促进手术顺利进行,并起到减少术后并发症、改善患者转归的作用,是高质量手术的重要保障。该项研究纳入年龄为18~80岁的成人患者,美国麻醉医师学会(ASA)身体状况分级为Ⅰ~Ⅲ级,在2012年5月至2013年8月期间预接受双侧内镜下鼻窦手术。

  

  在外科手术过程中,良好的机械通气可有效改善患者通气和氧合、促进手术顺利进行,并起到减少术后并发症、改善患者转归的作用,是高质量手术的重要保障。呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP),是指在控制或辅助呼吸时,于呼气末期在呼吸道保持一定的正压,起到改善氧合、纠正低氧血症、避免肺泡早期闭合等作用。但是,实际应用时有很多注意事项。

  功能性内镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery,FESS)是治疗鼻窦疾病的主要外科手段,鼻窦解剖结构、手术区域的限制、术野暴露不良给手术增加了很多难度,手术部位出血常常难以发现和控制,从而导致致死性并发症的发生。因此,减少围术期出血是重中之重,麻醉医师、手术医师均应采取良好的围术期策略减少围术期出血、优化手术术野外可视化程度。近期,美国西奈山伊坎医学院麻醉科博士DeMaria等发表的一篇文章,介绍了PEEP在FESS中的应用情况和对手术质量的影响,以及如何控制吸气压、胸内压不会对患者产生不利影响。相关内容于2015年2月发表在Anesth Analg上。

  该项研究纳入年龄为18~80岁的成人患者,美国麻醉医师学会(ASA)身体状况分级为Ⅰ~Ⅲ级,在2012年5月至2013年8月期间预接受双侧内镜下鼻窦手术。研究已经过伦理委员会同意和患者签署知情同意书,试验中出现不良反应将立即中止试验方案并立即给予处理。将患者随机分配至两组,呼吸末零压通气(zero added PEEP,ZEEP)组:以5~8 mL/kg理想体重的标准进行容量控制通气,维持呼气末二氧化碳(EtCO2)在30~35 mm Hg的范围内,附加ZEEP策略;PEEP组:通气模式与ZEEP组相同,但是附加PEEP(5 cm H2O)策略。从患者进入手术室到离开的过程中均通过自动化麻醉仪器记录患者的生命体征、麻醉技术、输注药物、通气状况等信息,术野质量(手术视野暴露情况)由耳鼻喉科专家每15分钟评估一次,并通过有效的Boezaart术野评分方法记录(分数为0~5分,分数越高术野出血越严重,术野暴露质量越低),手术医师并不知道试验分组情况。试验数据以“比值比(OR)95%可信区间(CI)”的形式表达。

  研究结果显示,最终纳入的患者数量为47例。重要的研究结果如下:

  ① PEEP的应用对术野质量没有可测量到的影响。对患者心率、潮气量、EtCO2等因素校正后,两组患者的Boezaart术野评分无显着差异,鼻窦一侧:OR(95%CI)为1.06(0.44~2.58),P=0.895;另一侧:OR(95%CI)为0.56(0.16~1.93),P=0.356。

  ②最大吸气压对术野质量有影响。不考虑分组的情况下,在15 cm H2O水平以上,最大吸气压每增加1 cm H2O,Boezaart评分增加的可能性为:OR(95%CI)为1.13(1.04~1.22),P=0.002。

  FESS术野质量不良会导致出血不能被及时发现,从而导致严重并发症。FESS质量较好的术野是整个围术期医师团队关注的问题。该研究就是通过Boezaart术野评分方法来评估PEEP用于通气策略对手术质量的影响。研究者认为,未发现PEEP对术野产生不良影响,但是吸气压的增加可直接影响术野质量评分。

  

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