公共卫生

以“授人以渔”的态度管理慢病

作者:上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心 黄耀庭 赵雪岩 袁志敏 倪金燕 来源:中国医学论坛报 日期:2012-01-16
导读

         医生、护士、患者及其家庭四方互动,有效控制高血压病 对于高血压病的管理,我们认为最重要的是综合管理,而最难的是改变生活方式,尤其是饮食习惯。因高血压的发生与盐摄入过多有密切关系,但要改变传统的生活习惯不是一朝一夕的事情,全科医生须不断进行健康宣教和健康管理来改变居民的原有生活方式,从而从源头上扼制高血压发病的上升势头。现在在我国高血压病管理中相对滞后的是健康宣教和健康管理,只有通过综合管理方式才能完成此艰巨任务。

关键字:  慢病 | 管理 

  医生、护士、患者及其家庭四方互动,有效控制高血压病 对于高血压病的管理,我们认为最重要的是综合管理,而最难的是改变生活方式,尤其是饮食习惯。因高血压的发生与盐摄入过多有密切关系,但要改变传统的生活习惯不是一朝一夕的事情,全科医生须不断进行健康宣教和健康管理来改变居民的原有生活方式,从而从源头上扼制高血压发病的上升势头。现在在我国高血压病管理中相对滞后的是健康宣教和健康管理,只有通过综合管理方式才能完成此艰巨任务。

  目前,我中心推行医护组合管理慢病模式,通过医护组合、服务融合的方式形成一个有效的服务机制;通过四方互动和大家行动,实现“管人、管生活方式、管病”的目的。

  例如在我们管理的一个家庭中,父母、女儿及女婿均患高血压,我们为其建立健康档案并进行家庭健康宣教,帮其全家算好每月家庭摄盐总量,并给予饮食结构调整、合理运动和合适的药物治疗方案,建议家庭成员间互相提醒,全科医生定时电话回访,目前4人血压均已达标。管理期间曾有个小插曲,此家庭的父亲打电话告诉我们母亲血压达标后自行减药,上门服务时发现她血压又超过正常范围,在事实面前,经耐心劝导和家庭其他成员的劝说,这位母亲最终改变了不正确的理念,提高了依从性。

  以“因人制宜,授人以渔”的态度管理糖尿病 我们认为糖尿病管理最重要的是个体化管理,提高患者自我管理意识。医生千篇一律地照本宣科起不到管理作用,只会沦为疾病记录者,应依据每人不同情况有针对性地提出管理意见,同时教授患者自我管理技巧,使之发挥自主能动性,积极参与到自我管理中。

  糖尿病管理最难的是如何提高患者依从性。使患者认识到其自身疾病不仅是医生的责任更是患者自身的责任才会从根本上提高患者依从性。

  对于糖尿病,最好进行团队化管理。例如台湾建立了专门的糖尿病管理网络,每例患者的管理由一个团队作为依托,以医生为主体,健康管理师、营养师和社工为支撑。医院建立详尽的患者档案,定期整理资料,提出新的管理方案或改善方法。同时印发患者自我管理手册,增加其依从性。

  此外,我们认为应有个明确的慢病管理控制目标,以及与之相对应的奖惩制度,不能单单强调管理数量,同时更要注重管理细节和内涵。

  改善体制,给癌症晚期患者一片安宁 肿瘤患者约占我院门诊患者的10%,我们主要为其提供康复咨询,如放化疗和术后的饮食指导、中医调理和心理干预等。肿瘤管理中最重要的是提供个体化诊治服务,最难以解决的是晚期患者强烈的生存欲望和现实疗效相背离。

  目前,在肿瘤患者的管理中,晚期患者的临终关怀和有尊严的医疗救护是最被忽视的。晚期癌症患者面临住院难和医疗费用贵等问题,但现有医疗体制、法律制度和社区基本医疗服务定位还无法解决临终前患者的实际问题。国家应从体制和制度上加以改善,加大投入,让临终患者得到安宁和尊严。

  知、信、行合一,管理慢性呼吸系统疾病 我认为在慢性呼吸系统疾病管理中最重要的是提高患者对此类疾病的认知,让其主动参与到疾病管理中。通过教育让患者科学地掌握疾病相关知识,患者才会积极配合全科医生的专业管理。最难的是全程规范化管理,因目前全科医生的慢性呼吸系统疾病诊治水平及社区医院硬件水平参差不齐,影响了该病的规范化管理。总之,只有规范、个体化且循序渐进的治疗才可有效地管理患者。

图为了预防癌症、糖尿病、心脏病和卒中等疾病,美国癌症学会、美国糖尿病学会及美国心脏学会推荐的成年女性定期检查建议(摘自www.everydaychoices.org网站)

图为了预防癌症、糖尿病、心脏病和卒中等疾病,美国癌症学会、美国糖尿病学会及美国心脏学会推荐的成年男性定期检查建议(摘自www.everydaychoices.org网站)

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