神经外科

经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛的相关问题

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-10-13
导读

         三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是一种反复发作以及病程漫长的神经系统疾病,表现为面部的电击样疼痛,严重影响患者生活质量。对于其发病机制的研究倾向于三叉神经血管压迫学说,针对此病因的治疗方式为三叉神经显微血管减压术(microvascular decompression,MVD),但对于高龄、存在其他疾病无法耐受开颅手术、拒绝开颅手术或MVD术后复发的患者,开颅手术具有

关键字:  三叉神经痛 

        三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是一种反复发作以及病程漫长的神经系统疾病,表现为面部的电击样疼痛,严重影响患者生活质量。对于其发病机制的研究倾向于三叉神经血管压迫学说,针对此病因的治疗方式为三叉神经显微血管减压术(microvascular decompression,MVD),但对于高龄、存在其他疾病无法耐受开颅手术、拒绝开颅手术或MVD术后复发的患者,开颅手术具有较大风险,经皮球囊压迫术(percutaneous balloon compression,PBC)由于其操作快速安全,治疗过程全麻无痛等优点,在三叉神经痛的补充治疗手段中占据重要的地位,国内外已广泛开展该技术,本文就PBC技术的解剖基础和临床开展情况进行综述。

1.三叉神经和Meckel’s腔的解剖

        三叉神经是颅内最大的混合神经,分为感觉纤维和运动纤维,感觉纤维粗大,运动纤维相对细小一些,感觉纤维主要支配眼裂和口裂之间的皮肤、鼻腔与口腔的粘膜和部分上颌牙槽的感觉,运动纤维分布区域狭窄,主要支配咀嚼肌功能。

        三叉神经纤维自桥脑发出,经过桥前池,越过岩骨嵴进入中颅窝,在中颅窝内形成一个凹陷的腔隙—Meckel′s腔,三叉神经在Meckel′s腔形成三叉神经半月节,半月节后三叉神经纤维发出三支:眼神经(V1)、上颌神经(V 2)和下颌神经(V3),分别至眶上裂、圆孔和卵圆孔入口处,各分支穿过上述孔隙出颅后分布于颅底、头颈和颌面等处。

        脑干段为脑干发出的细小神经纤维束,在桥脑近端约2~2.5mm的长度由胶质细胞包绕,该节段是血管压迫学说的压迫点,即三叉神经易脱髓鞘改变的节段,是MVD手术减压的关键点,之后的三叉神经被雪旺氏细胞包绕,在Meckel′s腔内形成三叉神经半月节,三叉神经根在外观上由脑干段开始的圆形逐渐变成半月形或卵圆形。

        Meckel′s腔是由硬脑膜构成的一个袖套状结构,有六个面,均由硬脑膜构成,颈内动脉海绵窦段、海绵窦静脉和展神经分布在内侧面,前外侧方有岩浅大神经,下方有颈内动脉在破裂孔内走行,后方有岩上窦及岩下窦分布于硬膜夹层中;腔内的三叉神经半月节发出的三支:眼神经(V1)分布于头端;上颌神经(V2)主要位于头端背侧和腹侧;下颌神经(V3)主要位于尾端腹侧和背侧。

        Meckel′s腔通过三叉神经孔及上述各孔隙分别与后颅窝桥前池、眼眶后部、翼腭窝和颞下窝相沟通。对于PBC技术应用的解剖学研究,有助于术者对于手术当中穿刺深度和方向的把握,降低穿刺过程中神经血管损害的机率,在术中困难穿刺时,穿刺方式的调整,能够规避相邻重要的神经血管结构,提高手术的成功率,避免因操作及处理不当而导致患者处于危险的境地。

2.经皮球囊压迫术的临床应用

 

        1983年,Mullan等首先提出PBC这项技术,该技术需要操作者在气管插管全麻和放射线透视下进行,采用Hartel穿刺前入路法经卵圆孔至Meckel′s腔。我国使用PBC治疗TN的时间较晚,马逸采用改良Mullan技术治疗TN,取得了良好的治疗效果和较低的并发症,近年来临床工作中对其进行了改进,主要是穿刺针和造影剂,降低了穿刺道重要结构的损害,造影剂为非离子型造影剂欧乃派克(Om-nipaque)取代葡胺,避免了术中球囊破裂导致造影剂外泄引起的神经毒性反应,其次是影像工具的改进,如应用CT、DSA 或MR-VR技术等。

        具体操作为:穿刺针穿刺点在患侧口角外约2cm 处,同侧瞳孔下方1cm 及颧弓外耳道前3cm 为穿刺参考点。在X线机、CT或DSA等影像设备正位片和侧位片引导下,用穿刺针穿刺卵圆孔,将穿刺针置入卵圆孔的外口,将带导丝4 号Fogarty 球囊置入Meckel′s腔,拔出导丝,缓慢注射造影剂,结合斜坡、鞍底等骨性结构,观察球囊成形的位置及形状,如果出现成形不理想或位置错误,需停止充盈,排空球囊并调整导管位置,球囊充盈呈现梨形是至关重要的,是获得良好、持久的疼痛缓解的最重要因素。

        球囊充盈容量为0.5~1.0ml之间,个别患者或出现Meckel′s腔超出常见范围,可及1.5ml,球囊呈梨形后压迫半月节1.5~5min后排空球囊,依次撤出球囊及穿刺针,穿刺点压迫5min,防止皮下血肿形成。

        PBC应用于治疗TN 的机制可能在于压迫三叉神经半月节和扩张Meckel′s腔后,选择性损伤有髓粗纤维,阻断三叉神经传导通路,抑制触发疼痛的扳机点,缓解三叉神经在Meckel′s腔段局部可能存在的神经压迫。在对PBC作用机理的研究中,发现球囊压迫可以选择性地破坏三叉神经中的大型有髓神经纤维,而这些大型髓神经纤维可能是发生三叉神经痛的关键,并可以在术后观察到明显的局灶性轴突损伤和脱髓鞘,而小的髓样或无髓鞘的纤维较少出现这种改变,但是几个月后,这些轴突再次髓鞘再生。这可能是TN 患者成功接受PBC术后出现复痛,不会导致永久性感觉障碍的原因。

 

3.经皮球囊压迫术临床应用中面临的问题

        在PBC手术过程中,将穿刺针准确的置入卵圆孔是最重要的步骤,卵圆孔和周边结构的差异性是导致穿刺失败常见的原因。研究发现卵圆孔变异率达24.2%,典型的卵圆形占61%,杏仁形占34%,圆形占3.5%,裂隙形占1.5%,同时发现卵圆孔周边可伴有棘状或结节状的骨性突起,甚至颅底凹陷或附件韧带的骨化,都会导致卵圆孔的结构或位置发生改变,此时采用Hartel技术在X线引导下穿刺,穿刺很难成功,由于卵圆孔周围神经血管等相邻结构复杂,盲目的反复穿刺,可能导致卵圆孔或Meckel′s腔周围神经血管损伤。

        目前为解决这个难题,术前颅底骨质三维重建时,若发现卵圆孔的结构和位置有较大的变异,可以在术中进行导航辅助下穿刺,或是3D-VR呈像下直视穿刺。影响疗效的因素主要有球囊形态、容积、位置和压迫时间等,临床研究中对PBC术中球囊呈现的形态进行分类,并对比了各类形态的术后疗效。

        球囊形态包括纯梨形、梨样形、卵圆形、圆形、不规则形和倒梨形,其中“梨形”的形成是在球囊在Meckel′s腔内充盈后突入三叉神经孔直至桥池内时才会出现,是疗效良好的重要信号;“梨样形”同样可以获得疼痛缓解的效果,但相对梨形的无痛持续周期降低,可能是球囊尾端的突起压迫时未能完全突入三叉神经孔所致;“倒梨形”说明球囊已超出三叉神经孔,进入桥池过深,在桥池内成形,需将球囊向外拔至Meckel′s腔内,再充盈呈梨形;“卵圆形”和“圆形”表示球囊未进入或未完全进入Meckel′s腔,而是在硬膜外成形,多术后无效或短时间内复痛。

        球囊位置临床上主要根据与鞍底的距离来划分,但临床实用价值不高,因为患者Meckel′s腔的解剖变异以及在术中成形的角度不同,球囊呈“梨形、梨样形、倒梨形”等类型均能缓解症状。

        Meckel′s腔的体积大都位于0.5~0.7ml之间,极少数可以超过1.0ml,甚至到1.5ml,所以球囊充盈的容积一般在0.4~1.0ml范围内,相同大小的充盈球囊在腔内、硬膜外和后颅窝桥池内平均压力分别为2956、2402和2120mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

        对于球囊的压迫时间尚无统一的共识,PBC应用的早期为取得良好的疗效,多采用较长时间的压迫,但术后随访发现,长时间的压迫,患者术后麻木症状明显,甚至无法忍受,后又将压迫时间减少至1~2分钟,发现手术的成功率并没有下降,但是并发症有了明显的下降。在二者之间为取得一个满意的平衡,国内外报道的压迫时间多数在90~180秒,而对于复发、多次手术和严重长期疼痛的患者,压迫时间可适量延长。

        应用PBC治疗TN,减轻病人术后并发症同样重要。虽然现在对于球囊的压迫时间没有统一的共识指导,但手术医生需要根据患者的年龄、疼痛病程和疼痛程度等个性资料进行综合分析,为每个患者采用最适合的压迫时间,尽可能的在不降低疗效的情况下降低并发症的发生率,我们在开展的PBC患者的随访研究中发现压迫3分钟左右的患者术后疼痛缓解的同时麻木感在3~6个月后能恢复到患者耐受的水平,而压迫时间大于5分钟的患者疼痛的缓解时间并没有延长,而术后患者麻木感持续时间长且多无法忍受。

        同时,在PBC操作过程中会碰到少数患者穿刺和球囊压迫时出现血压骤升,心动过缓,个别患者会出现术中心跳骤停等血流动力学改变,这些情况被称为三叉神经心脏反射,具体发生机制尚不明确,术中暂停穿刺或压迫,症状大都能回复正常,少数患者需应用药物,针对此类患者,在术中采用穿刺道利多卡因浸润麻醉,可以降低三叉神经心反射的敏感性,这是需要术者和麻醉医师重点关注并术前充分准备的。

        PBC治疗三叉神经痛术后主要有三叉神经支配区域感觉功能障碍,且其程度轻重与疼痛缓解持续时间相关,这也是PBC疗效术后疗效确切的佐证。其他较少见的并发症有咬肌无力、角膜感觉及反射消失、无菌性脑膜炎、可逆性外展神经麻痹、耳痛及滑车神经麻痹等,大多经过3~6月后能自行恢复。

4.展望

        随着PBC技术的广泛应用,临床中报道最多的问题就是如何在球囊压迫过程、术后疗效和术后麻木程度之间找到最适合患者的平衡点,尽管一些文献对其进行了临床研究,但仍无法满意地解释球囊压迫的确切作用机制,三叉神经疼痛的传导机制,每个环节在三叉神经痛发病机制中起着什么样的作用,各个缓解之间是通过什么样的联系机制,这是未来需要关注和研究的方向,也是临床手术中的达到精准有效治疗的基础。

        综述所述,PBC技术具有操作简便、并发症低及易于推广等优点,可以作为MVD治疗原发性三叉神经痛患者之外治疗方法的重要补充,尤其是高龄患者的首选治疗方案之一。

        来源:李明武,牛朝诗.经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛的相关问题[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2021,34(03):183-186.

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