神经外科

术中唤醒麻醉在清醒开颅术应用的研究进展

作者:佚名 来源:生物谷 日期:2021-04-05
导读

         术中唤醒麻醉主要应用于病变累及语言功能区的神经外科手术。术者在切除病变组织时患者需清醒并配合完成语言功能的监测,这样可以在切除病灶的同时尽可能保护患者的语言功能。因此术中唤醒麻醉的成败对于该类手术至关重要,现将术中唤醒麻醉的研究进展综述如下。 1.麻醉前评估 术前访视患者时,不仅要详尽了解患者的一般状况及既往史,还应充分了解现病史,如患者当下的神经功能状态、癫痫的发作及治疗情况等;还应特别关注用

关键字:  开颅术 

        术中唤醒麻醉主要应用于病变累及语言功能区的神经外科手术。术者在切除病变组织时患者需清醒并配合完成语言功能的监测,这样可以在切除病灶的同时尽可能保护患者的语言功能。因此术中唤醒麻醉的成败对于该类手术至关重要,现将术中唤醒麻醉的研究进展综述如下。

1.麻醉前评估

        术前访视患者时,不仅要详尽了解患者的一般状况及既往史,还应充分了解现病史,如患者当下的神经功能状态、癫痫的发作及治疗情况等;还应特别关注用药史,术中为避免对脑电图产生影响,患者术前应不使用镇静类药物。对于要进行术中唤醒的患者绝大多数会存在紧张、焦虑的情绪,而过度的紧张、焦虑会导致中枢神经系统兴奋,从而影响麻醉效果。因此,术前访视时应尽力缓解患者的紧张、焦虑等不良情绪,麻醉医师应具体说明麻醉的方法、注意事项以及可能产生的不适,充分取得患者的信任与配合。

        特别注意患者是否存在相关禁忌证,绝对禁忌证主要包括:意识及认知功能障碍、严重的颅内压升高、存在严重的呼吸系统疾病以及枕下后颅凹入路手术[1];相对禁忌证主要包括:极度紧张焦虑、病态肥胖、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、镇静镇痛药物成瘾以及预期存在困难气道。

2.术中唤醒麻醉技术的类型

        根据麻醉深度的不同,目前用于临床的术中唤醒麻醉技术分为以下3类。

        1)清醒-清醒-清醒技术(awake-awake-awake,AAA):该技术的关键在于患者头皮神经的阻滞效果是否良好。头皮神经阻滞的分支分别为枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经和额支。若神经阻滞效果不佳,可复合使用小剂量镇痛药物,但不使用镇静剂以保持患者清醒。

        AAA技术最早由Hansen等用于开颅患者的麻醉,头皮神经阻滞选用0.75%罗哌卡因复合5μg/ml的肾上腺素,瑞芬太尼与丙泊酚根据需求给予。结果显示,所有患者成功接受手术,其中2/3的患者需联合使用瑞芬太尼镇痛,平均剂量为96μg。

        Hansen等认为对于患者紧张焦虑的情绪,心理支持可能比药物治疗更有帮助。通过充分沟通,47例患者在清醒开颅手术期间不需要任何镇静剂。Sitnikov等甚至单纯使用头皮神经阻滞的方法对41例患者成功地进行了开颅手术。

        2)监测麻醉技术(monitoredanaesthesiacare,MAC):该项技术即对患者进行头皮神经阻滞,同时输注小剂量镇静、镇痛药物,保留自主呼吸,使患者在充分镇痛及浅镇静状态下配合术中神经功能的监测并顺利完成手术。该技术的优势在于患者可较好地耐受手术刺激,同时由于患者处于浅镇静状态,术中唤醒所需时间较短。缺点在于气道较难管理,术中易发生CO2蓄积。

        文献报道,使用0.75%罗哌卡因复合5μg/ml肾上腺素进行头皮神经阻滞,并联合应用右美托咪定泵注[0.5~1.0μg/(kg·h)]以及靶控输注瑞芬太尼(0.25~1.00ng/ml)对4例患者进行清醒开颅手术,脑电双频指数(bispectralindex,BIS)维持在80~95,患者耐受良好且术中的神经功能检测并未受到影响。

        Sokhal等采用MAC技术对54例患者进行清醒开颅手术,每例患者接受0.25~0.50%布比卡因的头皮神经阻滞,同时间歇推注或连续静脉输注芬太尼[0.25~1.50μg/(kg·h)]和丙泊酚[25~200μg/(kg·min)]连续输注。其中仅2例患者分别因CO2蓄积导致脑肿胀及静脉空气栓塞而转为全身麻醉。

        3)睡眠-清醒-睡眠技术(asleep-awake-asleep,SAS):该技术是目前最常用的清醒开颅麻醉技术,即在进行神经功能测试期间使患者处于清醒状态,其余时间使患者保持足够的麻醉深度。该技术可使患者最大程度耐受手术,由于术中行控制通气,气道便于掌握,但会因麻醉药物的影响使患者从睡眠到清醒需要一段时间,且清醒的程度会直接影响神经功能测试的质量。

        Sanus等对25例患者使用SAS技术成功行术中唤醒麻醉,除常规的头皮神经阻滞外,同时复合右美托咪定[0.02~0.50μg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.03~0.09μg/(kg·h)]及丙泊酚[30~180μg/(kg·h)]持续输注,唤醒患者前停止输注所有药物,神经功能测试结束后继续输注麻醉药物直至手术结束。

        Li等施行的SAS应用丙泊酚镇静,但并未使用镇痛药物,患者术中的镇痛完全依靠头皮神经阻滞。哪种麻醉方式更好并无确切结论。Dilmen等比较了MAC与SAS两种技术,结果显示,SAS组术中发生癫痫及高血压的概率低于MAC组。而Eseonu等认为MAC与SAS技术对于患者的围术期情况,如术中癫痫发作、术中高血压等的影响并无不同。但由于MAC技术唤醒时间较短,采用该技术的手术时间会更短。

        Zhang和Jin认为MAC比SAS唤醒更快且血流动力学更加稳定,同时术中恶心呕吐的发生率更低,但MAC的气道更加难以控制,术中更易发生呼吸抑制。孔富姣等同样认为,MAC比SAS更易发生呼吸抑制且唤醒时间更短,但是在血流动力学的稳定及恶心呕吐发生率方面二者并无差异。Stevanovic等的Meta分析同样未能得出AAA、MAC及SAS哪种麻醉方法更好的结论。

3.术中唤醒通气管理

        通气管理是麻醉工作的重中之重,也是唤醒麻醉的重点及难点。已应用于术中唤醒麻醉的通气方法主要有鼻导管吸氧或采用口咽、鼻咽通气道、喉罩通气以及气管插管。以上通气方式需根据麻醉深度选择,其中气管插管的麻醉深度要求最高,因此适用于SAS麻醉技术。虽然气管插管可以有效地保障通气,但在脑电监测时随着麻醉深度的减浅,患者会出现气管插管不耐受的情况以致颅内压升高。而且在进行二次气管插管时,会因为患者体位及头架的影响造成气管插管困难。因此,虽然气管插管可以应用于术中唤醒麻醉,但临床中并不常使用。

        在SAS麻醉技术中喉罩通气应用较为广泛,许多临床试验成功地将喉罩应用于术中唤醒麻醉,其优点是既可以保障通气又可以使患者在清醒时较好地耐受喉罩,同时无论患者体位如何二次置入喉罩时都较容易。但无论是气管插管还是使用喉罩都会影响患者的发声,在患者进行术中语言测试时都必须拔除通气装置。许多学者在术中唤醒麻醉时会保留患者的自主呼吸,即在MAC麻醉技术下使用鼻导管或鼻咽通气道的方式供氧。

        这样可以保障患者的发声且避免二次插管带来的困难,但鼻导管吸氧无法防治患者术中出现舌后坠导致的气道梗阻,鼻咽通气道虽然可以保障患者的气道通畅,但缺点是无法监测呼气末二氧化碳分压(endtidalpressureofcarbondioxide,PETCO2),而无法预判患者是否发生了呼吸抑制。有学者认为,在SAS麻醉技术下使用食管鼻咽腔导管可以有效保障通气,同时不用拔除导管患者也可发声。导管可经鼻腔插入食管,只要将导管上下两个气囊充气就可以封闭口咽腔和食管,这样就可经声门进行通气,同时还可监测PETCO2。当患者需要发声时只要将口咽腔中的气囊放气,声门与大气相通便可进行发声。

        Sivasankar等还采用过双鼻咽通气道通气的方法,该法在SAS麻醉下同样可以保障通气及监测PETCO2时不影响患者的发声,如需要控制通气时,只需要医师手动关闭患者的口部防止漏气。

4.术中唤醒麻醉深度的监测

        麻醉深度的监测在唤醒麻醉中至关重要,现在常用于唤醒麻醉的监测方法主要有BIS和听觉诱发电位(auditoryevokedpotentials,AEPi)。BIS在临床中应用最为广泛,BIS监测对术中唤醒麻醉有指导作用。有学者认为,AEPi对于麻醉深度的监测要优于BIS,无论是麻醉诱导过程还是患者苏醒过程,对于丙泊酚的用量AEPi比BIS更具指导作用。然而,又有学者发现,AEPi与BIS对于唤醒时间、唤醒评分等并无明显差异。

        近年来,患者状态指数与意识指数逐渐应用于临床,但将两者应用于术中唤醒麻醉的报道极少。术中唤醒麻醉技术已应用与临床多年,对于神经外科手术的发展起到了至关重要的作用。对于该类麻醉方法以及术中管理,仍需不断研究,使术中唤醒麻醉技术能够更好地应用于临床。

        来源:聂超然,阚敏慧,李京生,田肇隆,王天龙.术中唤醒麻醉在清醒开颅术应用的研究进展[J].北京医学,2020,42(11):1145-1147.

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