神经外科

慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的影响因素

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-03-01
导读

         慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma,CSDH)是神经外科常见疾病,多见于老年人,一般多有头部外伤史,且多发生于伤后2~3周。CSDH的发病机制仍有较大争议,血管生成功能障碍和局部炎症理论是目前广泛接受的机制;且多数学者认为其形成机制是多种因素导致的结果。随着人口老龄化加重,CSDH的发病率呈逐渐上升趋势,颅骨钻孔引流术是治疗CSDH的常用术式,效果良好。但CSDH颅骨

关键字:   | 慢性硬膜下血肿 

        慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma,CSDH)是神经外科常见疾病,多见于老年人,一般多有头部外伤史,且多发生于伤后2~3周。CSDH的发病机制仍有较大争议,血管生成功能障碍和局部炎症理论是目前广泛接受的机制;且多数学者认为其形成机制是多种因素导致的结果。随着人口老龄化加重,CSDH的发病率呈逐渐上升趋势,颅骨钻孔引流术是治疗CSDH的常用术式,效果良好。但CSDH颅骨钻孔引流术治疗后有一定的复发率,据报道其术后的复发率为3%~20%。目前有许多研究报道了CSDH颅骨钻孔引流术后复发的影响因素。现对此综述如下。

1.患者自身因素

        1.1糖尿病

        糖尿病是常见的慢性病之一,以中老年人居多,且随社会的老龄化糖尿病发病率逐年增高。有研究报道糖尿病是CSDH复发的独立预测因素之一。Yamamoto等认为糖尿病有助于减轻CSDH的复发;因为高血糖状态使血粘度增高,在这种情况下,血小板聚集和凝血激活,引起血浆渗透压增高,减少了CSDH再出血的倾向。而Torihashi等提出了另一种观点,糖尿病可能是增加CSDH复发率的因素;因为糖尿病引起微血管病变,导致血肿腔周围的毛细血管渗出,从而增加了复发风险。

        也有学者推测,糖尿病患者CSDH术后新生血管形成新膜的过程中的渗血,与糖尿病视网膜病变的渗血相似。目前,两种结论的各种机制尚未得到证实,有待进一步研究证明。

        1.2单侧或双侧CSDH

        据Torihashi等研究发现,双侧CSDH钻孔术后的复发率较单侧CSDH钻孔术后高。其机制目前尚不明确,有学者推测双侧CSDH对脑组织的压迫较单侧明显,而血肿长时间对脑组织的压迫影响了脑组织的复张,易形成潜在的间隙,增加了血肿复发的可能。另外Andersen-Ranberg研究发现,双侧CSDH钻孔引流比单侧引流的治愈率低,也证明了这种影响因素的存在会增加CSDH术后的复发率。因此,相对于单侧CSDH,双侧CSDH患者术后更易出现复发。

2.血肿影像学表现

        2.1血肿量与中线移位

        有大量研究表明血肿量及中线移位与CSDH术后复发有关。Xu等通过计算机辅助定量分析(computer-assistedvolumetricanalysis,CVA)的精确测量技术分析显示,术前CSDH的血肿量和血肿厚度与复发有关,且血肿量和血肿厚度值越大,术后复发的可能性越高;术前血肿量<120mL和出院前硬膜下积液<22mL的患者,术后未复发率分别为92.7%和95.2%;术前血肿厚度>15.1mm和/或术后残余厚度>11.7mm的患者术后复发率也显著增高;与既往Stanisic等的研究结果基本相一致。

        Stanisic等研究表明,术后第1d残留的总血肿腔体积是复发的危险因素之一;因血肿腔的持续存在抑制了脑组织的再复张,从而阻止了血肿腔的缩小;同样,脑萎缩会导致术后脑复张不良,为血肿的再次积聚创造了潜在条件,从而增加血肿的复发率。Jung等研究表明,术前和术后中线移位≥10mm是CSDH复发的另一因素,且中线移位时间越长,术后复发率越高。

        其机制与上述的血肿量影响CSDH复发的机制解释基本一致;因中线移位是大量血肿压迫脑组织造成的,血肿长时间压迫影响了大脑的复张,脑组织复张不良又导致了中线移位的持续存在,使得内、外膜之间的粘连受阻,促进了血肿复发。所以,对于术前血肿量大、血肿厚、中线移位明显、术后残余总血肿腔大的CSDH患者,要警惕术后复发的可能。

        2.2血肿的CT分型

        Nakaguchi等根据每个血肿的内部结构和密度将CSDHs分为4种类型,分别为均质型、层流型、分离型和小梁型。均质型是硬膜下血肿从均匀的等密度变为高密度的阶段,在这个阶段由于血肿腔内凝血和纤维蛋白溶解活性维持平衡,故出血倾向较小。有些均质阶段的血肿内膜可以在CT上观察到一条高密度线,这条高密度线在均匀等密度背景上发展成沿内膜的不清晰高密度结构。

        本研究将其命名为CSDH的层流型,其可以看成是血肿均质阶段的亚型。之后血肿会继续分离,在上方的低密度区和下方的高密度区形成一个分界线,这种类型称为分离型。Nakaguchi等通过分析血肿液的纤维蛋白原、纤维蛋白单体和D-二聚体的浓度表明,CSDH的分层类型与分离类型相当,具有再出血的趋势和超纤溶活性;因此,在分离型阶段,随着血肿的成熟,纤维蛋白溶解活性增加导致再出血率增加。

        之后,血肿间形成中等密度的纤维组织小梁则称为小梁型,小梁型阶段由于有纤维成分的存在,出血量很低。故分离型CSDH的复发率最高,而小梁型的复发率最低。Harada等使用Goreisan(Kampo药物)预防CSDH术后复发,与对照组相比,Goreisan治疗组患者的再次手术率降低了约50%(7.3%vs14%;OR=0.51;95%置信区间=0.12~2.11);且均质型CSDH对Goreisan的效果最佳,而分离型CSDH的效果差。因此,选择CSDH类型预防复发的治疗策略可能有助于降低再手术率。

        Shigeo等研究显示,均质型、分层型、分离型、小梁型CSDH的复发率分别为9.0%、12.5%、35%和5.1%;同样证实了这一观点。根据局部炎症理论,CSDH被认为是一种持续的炎症反应影响硬脑膜的过程。Frati等研究表明,炎性细胞因子白细胞介素(interleukin,IL)6和IL-8的表达水平增高与CSDH的复发相关,分离型血肿中这种炎性细胞因子表达水平显著高于小梁型血肿。因此,对于分离型的CSDH,围手术期进行细致的处理和术后密切随访检查是必要的。

        2.3血肿密度

        根据CT的血肿密度,CSDH分为4型:低密度血肿(low-densityhematoma,LDH)、渐变密度血肿(gradation-densityhematoma,GDH)、等密度血肿(isodensityhematoma,IDH)和混合密度血肿(mixed-densityhematoma,MDH)。Shimizu等分别研究统计了各型患者的术后复发率,以及硬脑膜标本上的炎性细胞和血管浸润,结果显示,GDH患者的复发率(23.5%,32/136)与其他型血肿患者的复发率(11.5%,61/388)相当;因此证明GDH是CSDH复发的独立危险因素。

        GDH患者在外膜和硬脑膜中有更多的血管生成和炎性细胞浸润,GDH中炎症反应的存在可能是CSDH复发的主要原因。

 

3.药物的影响

        3.1抗凝药物

        随着心脑血管疾病发病率的上升,口服抗凝药物的人数也越来越多;而抗凝药物的使用与CSDH的复发是否有关一直备受争议。Motoie等回顾性研究了787例CSDH手术治疗患者,结果发现口服抗凝药物华法林并不会增加CSDH术后的复发率。但另外一部分的研究结果却相反,Wada等回顾性研究了719例CSDH手术治疗患者,结果显示,口服华法林的CSDH患者的术后复发率远高于未使用抗凝药物的患者。

        有研究报道,口服抗凝药物的患者发生双侧CSDH的比例,较未口服抗凝药物的患者高;而双侧CSDH术后更易复发。目前对口服抗凝药物增加(或不增加)CSDH术后复发率的机制尚不明确;因此,CSDH术后患者口服抗凝药物应慎重。

        3.2他汀类药物

        在CSDH形成的过程中,促炎性因子IL-6是炎性反应的关键,其通过扩大血管内皮细胞的间隙促进血液渗透;而他汀类药物能抑制IL-6的合成与释放,抑制炎症反应,降低血管通透性,减少出血的可能。此外,相关动物实验发现,低剂量的阿托伐他汀还能诱导正常功能的血管形成,降低血-脑屏障的渗透性,促进血肿吸收。Jiang等进行的一项阿托伐他汀双盲、随机、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验,发现每日20mg阿托伐他汀用于非手术治疗的CSDH是安全有效的。Tang等的一项回顾性研究表明,在围手术期应用阿托伐他汀能显著降低CSDH术后血肿复发率。近年来,阿托伐他汀作为一种安全、有效的治疗CSDH药物已经在临床得到广泛应用。

4.手术使用引流管类型

        颅骨钻孔引流术是目前神经外科治疗CSDH最常用的手术方式。据Lu等研究报道,T管引流与常规硬膜下单管引流相比具有较低的术后复发率,使用两种引流管的复发率分别为2.22%和7.14%。其原理可能是T管末端紧贴硬脑膜,避免了传统单引流管对脑组织的压迫,可加速脑组织的复位,从而减少术后血肿复发率。

5.结论

        综上所述,CSDH术后的复发可能与患者自身因素、血肿量、血肿分型、血肿密度、药物以及引流管的类型等多种因素相关。双侧CSDH、术前血肿量大、中线移位明显、CT表现为分离型血肿、渐变密度血肿等是CSDH术后复发的高危因素。目前普遍认为阿托伐他汀是手术之外对CSDH一种安全、有效的治疗药物。

        来源:齐帅,张春阳,董艳芳.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的影响因素[J].临床神经外科杂志,2020,17(05):585-587.

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