预防医学

有合并症的老年男士要警惕!《柳叶刀》最新研究:免疫功能低下者或需预防性使用抗生素,淋巴细胞减少可以作为新冠肺炎诊断参考指标

作者:文韬 来源:中国循环杂志 日期:2020-02-02
导读

          1月29日,Lancet杂志发表的一项研究,介绍了武汉金银潭医院收治的99例新型冠状病毒感染肺炎患者的临床情况。

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        1月29日,Lancet杂志发表的一项研究,介绍了武汉金银潭医院收治的99例新型冠状病毒感染肺炎患者的临床情况。

        文章指出,该疾病更可能影响有合并症的老年男性,并可能导致严重甚至致命的呼吸系统问题,例如急性呼吸窘迫综合征。

        作者表示,这与心脑血管病和糖尿病患者的免疫功能低下有关。

        研究也发现,女性感染相对较少,这可能归因于X染色体和性激素的保护作用,这种保护在先天和适应性免疫中起着重要作用。

        研究中,有17%发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),11%在短时间内恶化并死于多器官功能衰竭。

        前2例死亡患者:短时间发展为多脏器衰竭

        一名61岁和一名69岁的男性是前2个死亡者。他们以前没有慢性疾病,但有长时间的吸烟史。

        61岁的男士被诊断出患有重症肺炎和ARDS。他立即被送入重症监护病房(ICU),并接受了气管插管、呼吸机辅助呼吸。

        后来,该患者出现了严重的呼吸衰竭、心力衰竭和败血症,在入院第11天突然出现心脏骤停。

        62岁男士入院后也是出现严重的肺炎和ARDS。

        患者转入重症监护病房,并进行呼吸机辅助呼吸、抗感染和ECMO治疗。患者的低氧血症没有好转。第九天死于肺炎、败血性休克和呼吸衰竭。

        两名患者的病程和肺部病变进展迅速,都在短时间内发展为多器官衰竭。

        作者发现,这两例患者的死亡与预测病毒性肺炎死亡率的预警模型MuLBSTA评分一致,都是在短时间内发展为多器官衰竭。

        MuLBSTA评分包含六个指标,分别是多肺叶浸润、淋巴细胞减少、多重细菌、吸烟史、高血压和年龄。

        但对于这一评分系统是否适用于新型冠状病毒感染肺炎,作者也认为还需进一步积累经验。

        病毒可能作用于淋巴细胞,淋巴细胞减少可以作为诊断参考指标

        在其余的9名死亡患者中,有8名患有淋巴细胞减少症,7名患有双侧肺炎,5名年龄超过60岁,3名患有高血压,1名是重度吸烟者。

        作者指出,大多数患者淋巴细胞绝对值降低,表明2019-nCoV可能主要作用于淋巴细胞,尤其是T淋巴细胞。

        病毒颗粒通过呼吸道粘膜传播并感染其他细胞,在体内诱发细胞因子风暴,产生一系列免疫反应,并引起外周白细胞和免疫细胞(如淋巴细胞)的变化。

        一些患者迅速出现ARDS和败血性休克中,最终多器官功能衰竭。因此,早期发现和及时治疗危重病例至关重要。

        作者建议,使用静脉内免疫球蛋白来增强重症患者的抗感染能力,并对ARDS患者使用类固醇(每天甲泼尼龙1~2 mg/kg),并尽可能缩短治疗时间。

        研究表明,淋巴细胞总数的大量减少,表明冠状病毒消耗了许多免疫细胞并抑制了人体的细胞免疫功能。

        T淋巴细胞的损伤可能是导致患者恶化的重要因素。作者认为,淋巴细胞绝对值低可以作为临床诊断新型冠状病毒感染的参考指标。

        免疫功能低下者可使用抗生素预防感染

        99例患者中,大部分都接受了抗生素治疗(71%),15人抗真菌治疗,75人进行了抗病毒治疗。

        在接受抗生素治疗的患者中,25%患者接受了单一抗生素治疗,而45%接受了两种或以上抗生素的联合治疗。

        作者指出,一些患者,尤其是重病患者,同时感染细菌和真菌。继发感染患者的常见细菌培养包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌等。鲍曼不动杆菌的高耐药率会引起抗感染治疗困难,导致感染性休克的可能性更高。

        对于严重的混合感染,除了病原体的致病因素外,患者的免疫状态也是重要因素之一。老年,肥胖和合并症可能与死亡率增加有关。

        作者认为,当免疫功能低下的人群(例如老年人、糖尿病患者、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂的人群和孕妇)感染2019-nCoV时,应及时使用抗生素以预防感染,并加强免疫支持治疗,可以减少并发症和死亡率。

        肝功能损伤比例较高

        研究发现,在99例患者中,83%的患者发烧,82%咳嗽,31%呼吸急促,11%肌肉疼痛,9%的患者精神异常。

        其他包括:8%头痛,5%咽喉痛,4%流涕,2%胸痛,2%腹泻,还有1例恶心和呕吐。

        根据影像学检查,75%患者表现出双侧肺炎,14%表现出多处斑片状和毛玻璃样变,1%气胸。

        研究发现,有43例患者出现了不同程度的肝功能损伤,丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)高于正常范围,但仅仅有1例表现为严重肝损害。

        76例患者有乳酸脱氢酶的升高,13例有肌酸激酶升高,目前并不能确定是病毒导致,还是还是药物性肝损伤。

        有76例患者C反应蛋白明显升高、7例患者出现不同程度的肾功能损伤、12例血小板低于正常水平、4例血小板高于正常水平和6例降钙素原升高。

        本次公布的99例患者中,没有医务人员,平均年龄55.5岁,其中有67例男性和32例女性,仅49例患者有华南生鲜市场暴露史。

        来源:

        Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, January 30, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

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