普通外科

“廉价手术”医生严律南的心愿:把肝移植费控制在十万元左右

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2018-09-10
导读

         肝胆相照30年 严律南1944年出生于浙江绍兴,1967年毕业于重庆医科大学,相继获四川大学(原华西医科大学)医学硕士及博士学位。1987年自日本留学归来即从事肝脏外科、肝癌基因治疗的研究。 四川大学华西医院普外科主任,教授,博士生导师,中国医师奖获得者,华西终身教授,享受国务院津贴,被誉为肝移植领域的时代先锋。 在30余年的从医生涯中,严律南率先开展国内第一例成人间活体肝移植、国际第一例尸肝和

关键字:  肝移植 

        “肝”胆相照30年

        严律南1944年出生于浙江绍兴,1967年毕业于重庆医科大学,相继获四川大学(原华西医科大学)医学硕士及博士学位。1987年自日本留学归来即从事肝脏外科、肝癌基因治疗的研究。

        四川大学华西医院普外科主任,教授,博士生导师,“中国医师奖”获得者,“华西终身教授”,享受国务院津贴,被誉为“肝移植领域的时代先锋”。

        在30余年的从医生涯中,严律南率先开展国内第一例成人间活体肝移植、国际第一例尸肝和亲肝合成肝移植,累计实施肝癌手术8000余例,临床肝脏移植1432例,取得5年生存率达80.5%的良好成绩;开展活体肝移植394例,达到国际先进水平。

        在国内,率先建立了监测肝脏能量代谢的多项指标;在肝脏手术中首创半肝血流阻断法及勾扎法断肝技术;开展了中央型肝癌切除,肝尾叶切除,体外转流下肝叶切除,门静脉癌栓切除,同期肝叶、脾脏切除等新手术及复杂手术;在国际上首创了活体右半肝移植并下腔静脉置换术治疗终末期布加氏征并肝硬化的手术方式;创造了手术显微镜下行小于2mm的肝管肠道吻合,使活体肝移植术后胆道并发症的发生率由20%~30%降至8.7%。

        约严律南教授的采访,比挂他的号更难。

        借着他获得全国医生行业最高奖项——“中国医师奖”的机会 ,我们再次相约,半月后,采访终于成行。

        他的办公桌上摆着一个肝脏模型,这是他30年来一直打交道的对象。身后的窗台上,放满了各种荣誉奖牌,但提得最多的还是:我国肝移植领域泰斗级人物。

        采访从一个“决定他人生走向”的小男孩说起。

        一个遗憾

        6岁小男孩的死,让他决定——

        “用一生的时间来攻克肝移植难题”

        1967年从重庆医科大学儿科毕业后,严律南历经儿科、下乡医生、卫校老师、肝脏外科医生等不同工作。而1992年冬天遇见的那个6岁小男孩,是促使他决心研究肝移植的原因。

        前来就诊的小男孩又瘦又小,面色发黄。严律南为他做完检查后发现,患有巨大肝母细胞瘤的他已经在病危边缘,唯一的求生之路是肝移植。但当时的医院并不具备开展肝移植手术的能力,没能挽救这个孩子的生命使严律南揪心痛苦,由此在心里埋下一颗种子——“用一生的时间来攻克肝移植难题”。

        肝脏对人意味着什么?它就是一个生物化工厂,负责造血、解毒、代谢、免疫和分泌胆汁,离开肝脏人就没办法生存。而人到底能不能捐肝?是医学界一直在研讨的问题。

        1977年,我国开始人体肝移植的尝试,上海第二医学院附属瑞金医院的林言箴教授团队开展了国内首例肝脏移植。因技术未成熟、设备不先进,没有强有力的免疫抑制药物,初期的人体肝脏移植生存率3个月仅为8%,最长的生存记录定格在264天。由此成为全国外科医生的一大“禁区”,没有人再愿意去冒险尝试。

        1993年,严律南去日本学习时,日本已成功开始在患终末期肝病的小孩身上实施亲体肝移植。回国后他组织了一个科研攻关小组,并于1998年成功进行了动物肝移植。

        在严律南看来,“新的免疫抑制剂和延长肝脏保存时间的灌注液,起到了至关重要的作用”。此外,保证手术中血液能够顺利循环的转流泵技术也是关键因素之一。

        1999年2月,华西医院开始了第一例临床肝移植,52岁的患者罗某某第一个接受了异体肝移植手术(患者至今存活),这标志着肝移植的技术被严律南团队掌握。

        一种情怀

        太多人因没钱而放弃治疗,他致力于——

        “降低肝移植手术费,希望控制在10万左右”

        肝移植手术在很多人的概念里意味着运气与昂贵:找到合适肝源的运气,手术费用的昂贵。

        刚开始由于技术还不成熟,术后并发症较多,用药剂量也较大。手术之后,患者一般要插着气管插管在ICU里待上一个星期,再在普通病房住3~4个星期,才能彻底出院。整个流程大概需要花三四十万元。

        与患者打了一辈子交道,严律南见过太多因没钱而放弃治疗的心酸故事。他回忆起2001年一名患有先天性疾病的初中生,“那个娃娃该做肝移植,父亲也愿意捐肝,但父亲以务农为生,拿不出钱来。”严律南向医院汇报了情况。幸运的是,医院很支持,表示肝移植病人的费用可以减免一部分,特别困难的病人甚至可以全免。这台手术也因此得以顺利完成,患者一直健康地活到今天。

        与此同时,严律南及团队开始潜心研究如何把肝移植手术的费用尽量降低。当时的免疫抑制剂是进口药物,价格昂贵,一年需要花费4万~5万元。严律南带着学生研究发现,黄种人在排异反应上有先天优势,服用昂贵的抗排斥药品可以减量一半左右,且不会产生排斥反应,甚至还减少了高血脂、糖尿病等并发症。而在手术中需要使用器械的操作,他们也尽量用手工吻合代替。“比如很多血管的吻合,用器械比较省事,但费用高,效果并不见得好。用手工,费用较低,愈合效果也更好。”

        在手术中,麻醉放到手术快结束的时候进行,以便减少药量;在手术结束伤口缝合好后,就将气管插管拔去,这样只需在ICU待1~2天,等血压脉搏稳定了就可以下到普通病房,再住5~7天即可出院。时间缩短一半以上,费用也大大减少。

        “我们在全国肝移植费用都是最低的,现在活体肝移植手术,包括供体和受体在内,费用通常在20万。但在一线城市,这个数字是80万~100万左右,二线城市也得花费50万~60万。”严律南很自豪地说,他给病人做过最便宜的一台肝移植手术只花了8.6万元。

        严律南还在继续研究,想把整个肝移植手术费用控制在10万元左右。

        一种感动

        捐献器官者越来越多,他感概——

        “最需要感谢的,是那些捐肝者”

        技术迅猛发展的同时,一个尖锐的问题也显现了——器官供体稀少,供不应求。

        在我国器官移植初期,肝移植的供肝来源少且单一。严律南开始进行亲属间的活体肝移植研究。

        虽然活体肝移植会让供肝人受到一定损伤,但它有其独有的优势:供肝质量好,可做详细的术前评估,取下再植入时间短,不像尸体肝移植会因去世前大量出血损伤和药物使用等影响质量。

        “活体肝移植的一个技术底线是——保证捐献者100%存活。迄今为止,严律南和团队经手的300多例活体肝移植手术全都成功,无一例出现异常。

        “虽然在2006年以后,活体肝移植增多,但现在大家都不做了。”严律南有些遗憾地说,原因是风险太大,如果健康的供肝者因手术造成残废或死亡,这样的责任和压力不是一般人能够承受的。

        “现在大家都不做活体,这个技术就慢慢失传了。”严律南希望活体肝移植技术能够“传帮带”,而华西医院就是全国少有的几家仍在坚持进行活体肝移植手术的医院,一年20~30例。

        2015年以后,公民逝世后自愿捐献器官逐渐成为主流。“华西每年排队等候肝移植的病人有700~800例,但医院一年最多只能做150~200台肝移植手术。”严律南说,虽然自愿捐献器官的人越来越多,但肝源仍然有缺口,中国器官捐献移植工作仍需进一步推广。

        为了降低供肝者术后损伤,他们还尝试采取微创技术,“原来取肝要将右边肋骨全部切开,创口是个大切口,而现在用微创技术,经腹腔镜取肝仅需打3~4个小孔,对捐赠者而言创口小,最多三四天就出院了。”

        “获得重生后,很多病人感谢我,我每次都说,最需要感谢的,是那些捐肝者。”严律南说。

        一个原则

        肝脏分配与共享,他欣慰——

        “现在很公平,亿万富翁来了也要排队”

        肝源紧缺又事关重大,如何分配好有限的肝脏资源?

        2010年,原卫生部制定了《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植的核心政策》,并组织研发了人体器官分配与共享系统(COTRS)。为了保障人体器官分配与共享的公平性,该系统将实行自动化器官匹配,以患者病情的紧急程度和供受体器官匹配的程度等指标对患者进行排序,通过技术手段排除和监控人为因素的干扰。

        根据国家卫生健康委员会规定,肝脏是按照移植医院等待名单、联合人体器官获取组织区域内的移植医院等待名单、省级等待名单、全国等待名单四个层级逐级进行分配与共享。

        “走后门插队是不可能的。”严律南说,由于器官移植敏感规定严格,省厅的执法队每个星期都要到华西医院和省医院巡查移植手术是否符合分配标准。“乔布斯患病时,在加州等不到肝源,就要跑到田纳西州去排队。”严律南告诉记者,“肝移植不是随来随做的手术,你再有钱,哪怕是亿万富翁也不行。”

        原卫生部启动的肝脏移植注册系统,要求各医院移植中心将肝移植患者术后的情况,在系统里全面登记,医生可以根据记录的肝脏移植手术的数量、存活率、病人情况等,及时调整术后治疗方案。

        8月27日,严律南在门诊上就接待了一名17年前肝移植患者的随访,通过系统将病人资料调出复查,发现没有大碍非常健康,这让他特别高兴。

        “自己革自己的命”——

        外科最终会由于医学的发展而消亡

        现在虽年逾75岁,严律南依然拿起手术刀站在临床医疗的第一线。

        “外科医生只要手不抖,眼睛不花,还是要做点手术,不然日子也不好过。”严律南笑着说,“我现在做手术都不用戴眼镜,看小字清清楚楚。”

        拿了30多年手术刀,严律南却这样“自己革自己的命”:“外科的未来是一只云雾迷漫的水晶球,到底如何发展尚难以预料。但我的心愿是,外科最终会由于医学的发展而消亡。”

        “一名美国教授说过,外科是最后一击,就像战场上弹尽粮绝,最后只好拼刺刀。”在严律南看来,所有的疾病和药物都遵循这个原则,能够用内科用药物解决的,就没有必要做手术。只有到了真正的最后,没有办法的情况,才会劝患者做手术。

        在严律南看来,人工智能和基因技术的发展,或许会使肝移植外科手术不再是晚期肝病的唯一出路。“肝移植不做不行,癌症不切也不行,但各种药物、器械、方法都是发展很快的。”临床手术方面,外科现在开始使用微创腹腔镜,机器人参与手术操作也在有序推进中。

        像癌症的治疗,以前只有靠手术,化疗药效果并不好。但随着分子生物学的发展,药理圈出现了很多免疫治疗药物实验,也可以将癌症消灭掉。再过二三十年,通过基因研究或许就能把癌症治好,“外科也许最后就没事可做了。”

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