神经外科

【病例】他脑中死去的囊虫又复活了?

作者:佚名 来源:章悦的公众号 日期:2018-05-19
导读

         脑囊虫的生存期通常为3-5年。死亡期的脑囊虫会引起水肿,之后会吸收形成钙化,然而这份案例颠覆了笔者的认知,20年前已死亡的脑囊虫再次引发了水肿。请看详细病例。 反复发作的癫痫 这是一位47岁的男性病人,2017年11月某天他因为癫痫持续状态被送到华山医院北院急诊,在之前的一年他在华山医院感染科诊断为囊虫病,进行了非常彻底的驱虫治疗,不过,病人并没有从打虫治疗中获益,1年多来他出现反反复复的癫痫发

关键字:  囊虫 

        脑囊虫的生存期通常为3-5年。死亡期的脑囊虫会引起水肿,之后会吸收形成钙化,然而这份案例颠覆了笔者的认知,20年前已死亡的脑囊虫再次引发了水肿。请看详细病例。

        反复发作的癫痫

        这是一位47岁的男性病人,2017年11月某天他因为癫痫持续状态被送到华山医院北院急诊,在之前的一年他在华山医院感染科诊断为囊虫病,进行了非常彻底的驱虫治疗,不过,病人并没有从打虫治疗中获益,1年多来他出现反反复复的癫痫发作,在影像上则是此起彼伏的水肿(见图1)。

        图1上两排和第三排的前两张,是1年以来同一层面的MRI的FLAIR相,看的是此起彼伏的水肿;最后两张是SWI和CT,看的是钙化。

        关于囊虫

        首先复习一下囊虫的相关知识:以下两张图是网上当下来的,此处只挑跟人类有关的说,虫子感染人类有两条途径:

        一是吃了米猪肉,最终结果是肠子里长虫,这个虫子叫绦虫,一长条,一节节的,虫节里是虫卵,虫节随着排出的粪便而广流传。

        二就是吃屎了,当然我不是说故意去吃,而是指不小心中招,在广大的农村,施肥用的粪肥保不齐带有虫卵,据患者回忆,他小时候在农村时的确生吃过田里拔出来的萝卜,虫卵到肠道后突破肠壁全身播散,脑子便是虫子经常光顾的地点之一,即脑囊虫。

        图2 猪肉绦虫的生活史

        图3 米猪肉,其中白点为寄生于猪肉中的囊尾蚴

        进入脑内的囊虫的生命周期分为:亚临床期,活动期,死亡期和钙化的, 影像学上相对应的可分为:活虫期,胶样期,结节-肉芽肿期和钙化期。脑囊虫的生存期通常为3-5年。

        1.亚临床期:人体产生一层膜对虫体包绕,两者相安无事,又称共存期。影像见有头节的囊虫病灶,周边无水肿。

        2.活动期:虫体释放代谢产物引起脑组织变态反应,有临床症状。影像上可见 病灶周围水肿。

        3.死亡期:虫体死亡产生大量抗原和毒素,人体产生强烈的抗原反应,出现典型临床症状,病灶周围水肿明显。

        4.钙化期:虫体死亡被吸收形成钙化,免疫反应消失,临床表现减轻或消失。影像上可见钙化,但无水肿带

        奇怪的细节

        患者在最近1年里横七竖八拍了很多片子,初曙光教授很肯定的说这是囊虫。从影像角度来说,我认同囊虫,但从临床角度看,我又不认同囊虫,至少不认同活的囊虫,因为其中有很多值得揣摩的细节问题。

        追溯病史,患者在1996年,也就是他20多岁的时候已经发现有脑内囊虫,虫子的寿命通常在5年以内,虽有存活30年的报道,但毕竟少见,即便一条虫特别长寿,但不会满脑子的虫都是从长寿村跑出来的吧?

        根据1996年的病史描述,当时的CT上就见到钙化,可以认定当时虫子已死,加之医生给他驱了虫,此后便是20年的风平浪静,难不成虫子20年后死而复生了?

        即便假设以往治疗不正规,但近一年他经历了华山感染科两轮正规的驱虫治疗,治得感染科已经下了驱逐令了,如此围剿之下虫子生存的概率还能有多少?

        患者在叙述病史的时候他提到了一个很重要的细节,此前患者在静安区中心医院住院时,岳冬曰医师仔细比对了患者1年来的多次头颅CT,发现水肿都是围绕钙化点此起彼伏地出现的,但是钙化灶的数量并未增加。这是一个十分重要的而又矛盾的发现:钙化=死亡,水肿此消彼长=虫子死去活来?(看病是个功夫活,需要剥丝抽茧,前后比对,反复核实,左右推敲,医生分析病情的人工不亚于千锤百炼的章丘铁锅,但这背后过程往往病人是不知道的。)

        提出假设

        带着这些疑惑我提出了三种可能性:

        1. 又吃进新的虫卵了,这个可能性理论上最小,新虫子进脑一定是另辟战场,怎会如此精确地踏着前人的足迹前行?

        2.死虫没有吸收完全,仍可产生免疫反应,理论上有可能,不过没查文献前不敢说。

        3.借尸还魂。以往的文献报道过各类细菌借着脑内其他病灶,比如脑出血或者胶质瘤形成脓肿的,我称之为寄居蟹理论。

        三者之中论可能性的话,我的排序是:2>3> 1,但是从临床实践出发,最危险的是:3>1>2,一旦开始免疫抑制治疗,借尸还魂的病原体有可能会暴发,这个患者在静中心治疗时用过激素和CTX,但是此后还是反复发作,所以寄居蟹理论像幽灵一样挥之不去。

        向左向右?

        我建议患者安全起见行脑活检手术,患者很配合,但是过程并不顺利,不是病人发癫痫了,就是脑外科医生临时有事不能手术,活检一拖再拖,在此期间,我不断地揣摩着病人的诊断,哪个可能性更大呢?我特地去查阅文献。

        这是一篇来自秘鲁疫区的大宗病例分析,大致意思如下:

        110例有症状且颅内有钙化的病人,随访32个月,这个队列中24例患者出现癫痫并在5天内行头颅MRI,其中12人有钙化周围水肿,在这个队列中另找24例未出现癫痫的患者,行MRI发现也有2例有钙化周围水肿。所以结论就是:无论有没有癫痫发作,囊虫钙化灶周围都可以出现水肿带,传统上认为钙化周围不水肿的观念是错误的。(Theodore E. NashJavier PretellHector H. Garcia. Calcified Cysticerci Provoke Perilesional Edema and Seizures. ClinicalInfectious Diseases, Volume 33, Issue 10, 15 November 2001, Pages 1649–1653)钙化周围水肿形成的原因目前并没有很好的解释。一种假设认为人体会对钙化的虫体产生免疫反应,有研究者对引起水肿的钙化灶进行活检,发现病灶内的头节依然可以分辨,说明虫体没有完全吸收,还存在免疫原性,另一种假设认为和癫痫发作有关。

        后来,患者的情况也逐渐好起来,影像上虽然出现新的水肿,但原有的水肿基本都消失了,治疗上我用了小剂量的地塞米松,而没有用抗生素,这也使得寄居蟹理论可能行渐行渐远。

        后来,我让他吃上小剂量激素+骁悉出院,至于脑活检手术,我说很多事要随缘的,勿强求。

        后来,患者做了脑活检手术,手术顺利,病理诊断就是脑囊虫,未培养出细菌结核或真菌。

        后来,我继续在随访。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: