眼科

四种基本眼位的检查方法

作者:伊文 来源:中国眼科医生 日期:2018-04-18
导读

         遮盖法有四种形式:交替遮盖法、遮盖-去遮盖法、三棱镜交替遮盖法和三棱镜遮盖去遮盖法。 (1)交替遮盖法:多用于隐斜视及间歇性斜视患者。

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        遮盖法

        病人的眼球必须有运动功能才能利用遮盖法检查眼位,如果病人眼球运动严重受损,甚至不能运动,则不适合用遮盖法检查眼位。另个,病人两只眼都必须具备注视能力,精力集中,能够配合。

        遮盖法有四种形式:交替遮盖法、遮盖-去遮盖法、三棱镜交替遮盖法和三棱镜遮盖去遮盖法。

        (1)交替遮盖法:多用于隐斜视及间歇性斜视患者。

        操作方法:若遮盖一只眼,对侧眼仍然注视前方视标没有发生运动,则把遮眼板移到对侧眼上,观察原来被盖眼的运动方向,如果由外到内,说明受检查可能存在外隐斜视或外斜视,如果由内向外运动,说明受检者可能存在内隐斜视或内斜视。这样反复交替遮盖几次,观察移去遮盖后的一只眼的运动方向,进一步证实初次的检查结果。如果观察到眼球出现垂直方向的运动,则说明受检者可能存在垂直斜视或垂直隐斜视。

        有些显斜视在检查的时候,开始表现为隐斜视,经反复交替遮盖双眼,才表现出来显斜视,例如间歇性外斜视,在开始检查时为外隐斜视,交替遮盖以后,才表现出外斜视。如果反复交替遮盖双眼,能充分显示出来最大斜视角。

        检查距离应该是33cm和6m两种。

        (2)遮盖去遮盖法:鉴别隐斜视和显斜视的主要方法。

        像其他遮盖法一样,病人只有具备对调节视标的注视能力,检查结果才是可行的。

        操作方法:遮盖一只眼,仔细观察另一只眼的运动方向,即没有被遮盖的眼球的运动方向。如果出现运动,说明病人存在显斜视,根据运动方向是哪一类斜视。如果非遮盖眼由外向内运动,说明病人患外斜视;由内向外运动,说明患内斜视;若存在垂直方向的运动,说明患有垂直斜视,即上斜视或是下斜视。

        若非遮盖眼不动,再以同样的方式遮盖另一只眼,同样的方法观察对侧非遮盖眼的运动状态。第一次遮盖的眼是斜视病人的偏斜眼,对侧非遮盖眼自然不发生运动,因为遮盖前后都是非遮盖眼注视;如果遮盖的是斜视病人的注视眼,偏斜眼则出现运动。所以遮盖去遮盖检查必须先后遮盖两只眼才能得到正确的结果。

        遮盖去遮盖检查法也能观察隐斜视。例如,遮盖病人的右眼,左眼仍然注视前方的目标不出现运动。打开病人的右眼,如果左眼仍然不动,右眼出现运动,根据运动的方向能够判断病人是内隐斜或是外隐斜。若右眼由内向外运动,则说明患内隐斜视;由外向内运动,说明患外隐斜。

        (3)三棱镜交替遮盖法:用于测量隐斜和显斜两种偏斜的总度数。但是,不能把两部分斜视的度数分别表示出来。此方法经常用于斜视手术矫正之前,为手术设计提供眼球最大偏斜度数。这两部分加起来,反映了眼外肌不平衡使眼球自然偏斜的最大程度,排除了融合功能的影响。

        操作方法:遮眼板从一只眼移向另一只眼应该迅速,以免发生融合,不能暴露大斜视角。经过数次交替遮盖后,眼位才能出现最大的分离状态。手持三棱镜,根据斜视的方向把三棱镜放在一只眼前,内斜视时,三棱镜底朝外;外斜视时,三棱镜的底向内;上斜视时,三棱镜底向下;而下斜视时,三棱镜的底则朝上方。继续交替遮盖两只眼,不断调整三棱镜的度数,直到交替遮盖时不再出现眼球运动为止。完全中和偏斜度数往往需要同时应用水平垂直方向的三棱镜。 三棱镜交替遮盖法是利用三棱镜的屈光力量完全中和了眼位的偏斜,此时的三棱镜度数就是眼位的斜视度数。

        三棱镜交替遮盖法常常用于共同性斜视,否则,交替遮盖总要出现眼球运动。

        (4)三棱镜遮盖去遮盖法:本法适用于显斜视度数的测量,不仅适用于共同性斜视,也适合非共同性斜视。

        操作方法:检查时,用遮眼板遮盖注视眼,三棱镜放在偏斜眼前,重复遮盖注视眼,不断调整三棱镜的度数,直到遮盖注视眼时,偏斜眼不再出现眼球运动。这时候的三棱镜度数是病人显斜视的度数。更换注视眼重复上述检查。

        采用遮盖去遮盖法或是交替遮盖法对以下斜视可能漏诊:小度数内斜视(<5º);微小斜视(microtropia)和小度数的隐斜视。

        上述检查方法都不适合用于旋转性斜视。

        角膜映光法

        如果病人一只眼或两只注视不好,不能稳定地持续注视正前方的视标,或是眼球运动功能很差,或是存在严重的限制因素,使眼球不能运动,或者,病人年幼注意力太差不能合作,以上情况都适合做角膜映光法检查眼位。这种方法只能粗略地估计斜视角,远不如三棱镜遮盖法精确。而且在估计斜视时,还不能把Kappa角除外。

        角膜映光法分四种:第一种是Hirschberg首先报告的,称Hirschgerg检查法。第二种是Krimsky改进的角膜映光法。第三种是同视机角膜映光法。第四种是视野弓角膜映光法。

        (1)Hirschberg角膜映光法

        把灯光放于病人正前方,与病人眼球呈水平,位于病人的正中平面上。这时候观察病人角膜上的映光点。注视眼的映光点位于瞳孔的中央,偏斜眼角膜上的映光点位于非中央部位。角膜映光点偏离瞳孔中央1mm,相当于视轴偏斜7º(15△)。如果角膜映光点位于瞳孔缘,视轴偏斜约2mm,相当于15º(30△);角膜映光点位于瞳孔缘与角膜缘中间,大约偏斜4mm,相当于30º(60△);映光点位于角膜缘相当于45º(90~100△)。

        (2)Krimsky角膜映光法

        把点光源放在病人的正前方,同上述方法讲述的位置。让病人视力较好的眼注视灯光,把三棱镜放在注视眼前,三棱镜的方向根据斜视的类型来确定,不断提高三棱镜的度数,使偏斜眼的角膜映光点逐渐由偏心位置移动瞳孔的中央。这时候,加在注视眼前的三棱镜度数近似于偏斜眼的斜视的度数。

        有人把三棱镜放在偏斜眼前,通过三棱镜观察角膜映光点,不断调整三棱镜的度数,直到角膜映光点移动偏斜眼瞳孔的中央。这时候,加在偏斜眼前的三棱镜度数也近似等于偏斜眼的斜视度数。

        (3)同视机角膜映光法

        让病人注视镜筒内的视标,注视眼注视镜筒内的视标,另一只眼如果发生偏斜,则调整同时机的镜筒位置,使偏斜眼角膜映光点的位置也移到瞳孔中央,这时候,刻度盘上指针所指的度数就是偏斜的度数。

        (4)视野弓角膜映光法

        像检查周边视野一样,让病人坐好,下颏放在下颏架上,头部顶住弧形架,一只眼注视视野计中央的圆孔,把点光源放在视野弓的上缘,照在病人的角膜上,逐渐移动光源的位置,使偏斜眼的角膜映光点逐渐移到瞳孔中央部位。这时候,点光源在视野弓上的位置就是偏斜眼的斜视度。

        单视标检查法

        两只眼同时观察一个视标,使病人产生复视,根据复视象的位置变化来判断眼位。主要包括三种方法:红色滤光片法,单马氏杆检查法和双马氏杆检查法。适用于麻痹性斜视。

        (1)红色滤光片法:

        点光源的位置同上述检查法。把红色滤光片放在右眼前,病人把一个点光源看成红色和白色两个点光源,产生复视。在病人眼前加三棱镜(水平的或是垂直的)使两个物像重叠,这时候,加在眼前的三棱镜的度数就是病人的斜视度数。

        (2)单马氏杆检查法:

        马氏杆是由一系列平行的柱镜组成,通过马氏杆能把点光源变成一条线。由于马氏杆的光学性质使这条光线的方向与组成马氏杆的柱镜互相垂直。马氏杆改变了视标的形状,从而破坏了融合,所以检查到的斜视度包括隐斜和显斜两部分。

        当病人注视前方点光源的时候,右眼前水平放置马氏杆,使病人把点光源看成一条垂直的光线,左眼看到的时折色光源。如果垂直光线点光源,说明病人双眼正位;如果点光源。如果垂直光线穿过点光源,说明病人双眼正位;如果点光源在垂直光线的左侧(同侧复视),说明病人患外斜视,如果点光源位于垂直光线的右侧(交叉复视),说明病人患外斜视。检查垂直斜视的方法与检查水平斜视的方法相似,首先把马氏杆转动90º。测量斜视角时,放置不同度数的三棱镜,直到光线穿过点光源为止。这时候,加在眼前的三棱镜度数即是斜视度数。

        马氏杆检查法的优缺点:在水平斜视检查的时候,不能控制调节性集合,检查结果与日常生活中的斜视不一定完全吻合。优点是适用于隐斜视,微小斜视及小度数内斜视。 (3)双马上检查法:

        用于测量旋转斜视。采用红白两个马氏杆,分别在两只眼前。马氏杆架子常常装在三角架上,有时放在试镜架上。马氏杆柱镜的方向是水平的,所以病人看到两条垂直光线。让病人自己调整马氏杆柱镜的方向,直到两只眼分别看到的两条光线平行为止。这时候,两只眼前马氏杆柱镜的方向不再平行,其夹角即是旋转斜视的度数。

        如果注视眼前马氏杆柱镜的方向保持水平不变,仅仅旋转麻痹眼前的马氏杆,这时候马氏杆的旋转方向即是旋转斜视的方向。

        双视标检查法

        这种检查方法适合麻痹性斜视,在为病人检查斜视角时,先查第一斜视角,再查第二斜视角。这类检查法要求病人必须具备正常视网膜对应。

        双视标检查法是指病人两只眼分别注视各自的视标,而且是用各自的中心凹注视视标。这样,在各个诊断眼位上检查到的是主观斜视角,也是客观斜视角,因为二者相同。

        这种类型的检查方法有多种,常用的是 Lancaster屏、Hess屏和同视机。

        (1)Lancaster屏:

        病人戴红绿眼镜,红绿色镜片可以左右交替检查仪器包括:一个红色条状光投影仪、一个绿色条状光投影仪和一个屏幕。由黑线把屏幕等分为边长7cm的小方格,检查距离是2m,在这个距离上每一个所对视角是2º。检查时病人的头部保持稳定。根据常规,开始检查时右眼戴红色镜片,检查者用投影仪向上投射红色光条,让病人用自己的投影仪向屏上投射绿色条光,并要求病人主观上把两条光重合在一起。记录两色光条的相对位置,这样在各诊断眼位上重复进行检查,然后左右眼交换红绿眼镜片,再重复检查一遍,得出两眼分别注视时的眼位。这种检查分离了两只眼,仅仅能够用于正常视网膜对应病人。

        (2)Hess屏:

        检查时病人戴绿眼镜,头位正直保持不动。检查距离是50cm。Hess屏上依次排列着25个小红灯,中央部分9个,相邻两个灯之间的水平或垂直距离15º,一般仅用中央9个灯。若眼外肌的麻痹较轻,可以扩大到周边,分别点亮周边的16个灯。

        当屏上一个小红灯点亮以后,让病人向屏幕上投放绿色光斑,当患者认为绿色光斑与小红灯重合了,记录下绿色光斑的位置,这样依次重复检查,把中央9个小红灯分别点亮,把绿光斑的位置用直线连结起来。

        病人的红绿镜左右眼交换以后,再重检查一遍。

        Hess屏检查时,绿绿眼镜的颜色与上的红绿灯光互为补色,所以,戴红镜片的眼睛只能看见Hess屏上的红灯,是注视眼;戴绿色镜片的眼只能看见投影仪或手电筒投照在Hess屏上的绿色光斑。当患者主观感觉红灯与绿色光斑重合在一起的时候,患者两只眼的黄斑中心分别注视着两个视标。因为两眼中心凹的视觉方向是相同的。这一点是Hess屏检查与复视象检查的不同之处。复视象检查时,视标落在斜眼黄斑中心凹外的视网膜上,产生复视。Hess屏的检查结果实际上就是两只眼在分离状态下各诊断眼位上斜视角。分析Hess屏的检查结果,实际上就是根据各诊断眼位上的斜视角分析麻痹性斜视的眼外肌的功能状态。

        (3)同视机检查法:

        让病人把完全不同的两个画片如拖拉机和房子重叠起来,即拖拉机进入房子里。如果病人有正常视网膜对应,在同视机的刻度盘上就可以直接病人的水平、垂直和旋转斜视度,这时测到的斜视度为主斜视角,也是客观斜视角。如果病人单眼抑制或视网膜对应异常,两张1级画片就不能查出黄斑中心凹重合点。这时可让病人分别注视每一张画片,同时调整同视机双臂的位置,交替点来两侧灯光,直到两眼不再有注视运动为止,这时测到的斜视角为客观斜视角。

        假性斜视与Kappa角常常给人斜视的外观,使没经验者做出错误的判断。多数假性斜视患者存在鼻梁过宽,而且常常伴有内眦赘皮。由于内眦赘皮遮盖巩膜,好像眼球处于内转位,从而误认为眼位偏斜。遮盖法能够证明双眼正位。

        Kappa角就是视轴和眼球的光轴之间的夹角。如果黄斑中心凹位于光轴颞侧,则角膜映光点位于瞳孔中央偏向鼻侧,这就称为阳性Kappa角,外观好像外斜视。如果黄斑中心凹的位置在光轴的鼻侧,角膜光点则位于角膜中央的颞侧,这时称作阴性Kappa角,外观象内斜视。

        虽然我们常常用点光源做视标为儿童检查眼位,实际上最理想的是调节视标。用调节视标替代点光源视标,可以发现调节因素对眼位的影响,这样对诊断和调整眼镜度数都有重要意义。

        当验过第一眼以后,你就确定了病人的主要问题,例如右眼处于内斜视斜位。然后第二步就应该确定病人是否能够交替注视,通过遮盖左眼即注视眼,偏斜眼右眼则被迫外转以便注视目标。如果病人能够用右眼维持注视眼位,甚至左眼打开遮盖以后仍然能用右眼注视,这时你就可以得出结论,病人患交替性内斜视,两只眼的视力基本相等。如果病人不能用右眼维持注视眼位,说明病人不能交替注视,右眼可能存在一定程度的弱视。

        检查眼位或测量斜视角时,应该让病人看远(6m)和看近(33cm)分别进行检查。有矫正眼镜时,还应该检查戴镜时的眼位,测量戴镜进的斜视角。 A──V综合征的特点应该注意,内斜视A征其最大斜视角在正上方眼位,外斜A征最大斜视角在正下方眼位;内斜视V征的最大斜视角在正下方眼位,而外斜V征,最大斜视角在正上方眼位。同时应仔细地观察病人是否有代偿头位,下颏是否上举或内收。

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