政策法规

小心,挂床行为将受严厉处罚!

作者:于小渔 来源:基层医师公社 日期:2018-02-24
导读

          挂床住院、虚假治疗、套现“骗保”、“点菜式”开药……这些行为将受到严厉处罚!

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        挂床住院、虚假治疗、套现“骗保”、“点菜式”开药……这些行为将受到严厉处罚!

        近日,安徽省人民政府法制办公室发布了《关于公开征求安徽省基本医疗保险监督管理办法意见的公告》(以下简称《意见稿》),正在面向社会公开征集意见。

        按照《办法》中的规定,套取医保费用等行为将被明确禁止,一旦触及,将面临重罚。

        虚假住院、挂床行为等将处最高5倍罚款

        医保惠民政策实施以来,患者看病贵的问题得到了很大缓解,但却给一些不法机构和人员提供了可乘之机。医院在”套取”医保基金行为中实现“创收”。长此以往下去,会造成严重的医疗资源浪费以及基本医疗保险制度畸形发展。

        对此,《意见稿》明确了13条“禁令”,医院等协议机构不得有以下行为:

        (一)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;

        (二)未经参保人员或者亲属同意,实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的,急诊、抢救等特殊情形除外;

        (三)将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;

        (四)使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;

        (五)无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人提供结算单据;

        (六)挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院或虚假治疗的;

        (七)将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付;

        (八)擅自将医疗保险结算信息系统提供给非协议机构使用,或者将医疗保险业务交由无相关医疗保险资质的机构、人员办理;

        (九)超出本协议机构服务范围提供医疗保险服务的;

        (十)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;

        (十一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;

        (十二)违反药品或者医疗服务收费价格管理规定,擅自提高收费标准或分解收费、重复收费的,骗取基本医疗保险基金;

        (十三)其他违反医疗保险管理规定的行为。

        另外,协议机构及其工作人员因前款行为,给参保人造成经济损失的,相关费用由协议机构承担。

        协议机构有上述行为之一的,由社会保险行政部门责令限期改正,逾期拒不改正的,中止1至6个月的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

        医生不按病情乱开昂贵药 或取消医保服务资格

        同时,《意见稿》对医师、药师的行为也做了严格规范。

        《意见稿》明确,医师、药师不得有的行为包括:

        (一)不核实患者医保身份;

        (二)编造医疗文书或医学证明;

        (三)不经参保患者或其亲属同意,实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的,急诊、抢救等特殊情形除外;

        (四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品,将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;

        (五)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;

        (六)篡改医疗信息,开具虚假处方,虚报基本医疗保险有关材料;

        (七)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;

        (八)故意分解处方、超量开药、重复开药;

        (九)其他造成医保基金损失的行为。

        有上述行为的,由社会保险行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,情节严重的,对直接负责的医疗保险服务执业医师、执业药师等医保服务人员中止或取消医疗保险服务资格。主管部门依法对执业医师、执业药师进行处理。

        基层“挂床住院”、私立医院骗保等乱象频发

        在基层医疗机构,尤其是一些卫生院和民营医院,挂床骗保、假住院、冒名报销、医保卡滥用等行为很多见,老百姓也见怪不怪,反正对自己也没有直接损害,相反似乎还能享受到更“妥帖”的服务,因此都十分配合。

        再加上在监管上没有严格统一的规范,一些人和机构就将骗取“保命钱”“救命钱”做成了一门买卖。一些民营医院甚至车接车送、倒贴钱请人住院, 以此达到“创收”目的。这些“潜规则”正疯狂蚕食医保基金。

        需出台专业、科学监管法规 弥补漏洞

        之所以出现如此多的医保乱象,主要是因为监管力度不够,并且监管缺乏依据。国家有关政策法规尚未出台,法律和监管存在漏洞,给了不法分子可乘之机。

        据一位医保局工作人员坦言:“病人住院需要达到住院指征,医生说达到住院指征就可以住院,这些我们也不懂,只能审查医院人均住院费用有没有超标,对于医生开什么药、做什么检查我们不懂,也管不了。”

        可见,想要加强对医保基金的监管,光加大处罚力度是不够的,监管医保基金必须由懂医务、懂财务的专业人员操作。对医院医疗行为和医疗过程进行监管,不能简单控制住院人数、住院率、次均住院费,还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。

        只有这样,才能在源头上遏制住骗保行为,监管行为也更专业化、精细化。也只有这样,才能使医疗竞争环境更公平、更透明。

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