神经外科

颌面部神经阻滞在唇腭裂修复术围手术期的应用进展

作者:佚名 来源:国际麻醉学与复苏杂志 日期:2018-02-23
导读

          小儿唇腭裂修复术围手术期的疼痛不仅影响喂养,而且过度的哭闹会使切口裂开,导致治疗效果不佳。小儿对止痛药物敏感,而很多止痛药物在小儿体内的代谢机制尚不清楚,止痛药物尤其是阿片类药物的应用会导致小儿呼吸抑制等副作用,阻碍了小儿术后镇痛的临床研究。神经阻滞克服了这一缺点,在小儿围手术期的运用也受到越来越多的关注,颌面部的神经阻滞会给唇腭裂患儿围手术期带来良好的镇痛作用。

关键字:  颌面部神经阻滞 

        小儿唇腭裂修复术围手术期的疼痛不仅影响喂养,而且过度的哭闹会使切口裂开,导致治疗效果不佳。小儿对止痛药物敏感,而很多止痛药物在小儿体内的代谢机制尚不清楚,止痛药物尤其是阿片类药物的应用会导致小儿呼吸抑制等副作用,阻碍了小儿术后镇痛的临床研究。神经阻滞克服了这一缺点,在小儿围手术期的运用也受到越来越多的关注,颌面部的神经阻滞会给唇腭裂患儿围手术期带来良好的镇痛作用。神经刺激仪以及超声的运用使神经阻滞相关并发症减少到最低。现就颌面部神经阻滞对小儿唇腭裂修复术围手术期的镇痛、术后苏醒、神经阻滞方式以及相关并发症等研究进展进行综述。

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        上颌神经为三叉神经的第二分支,上颌支经圆孔出颅中窝,在颅骨腔外上颌神经发出翼腭支至翼腭神经节、颧神经及眶下神经。翼腭支到翼腭神经节后发出纤维分布于鼻中隔、鼻腔侧壁及软腭和硬腭,颧神经分布于颧弓周围。眶下神经为上颌神经分支,其在唇肌的深面下行,分布于下眼睑、上唇的皮肤和黏膜、同侧鼻眶下区、鼻背外侧、上颌前牙、前磨牙以及唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。

        1.1上颌神经的阻滞方法

        口内法:上颌神经阻滞可以麻醉同侧整个上颌部及面中部周围结构。通过腭大孔进针到翼腭窝进行阻滞,此孔位于硬腭后方连接第二、第三磨牙处的侧面,可以通过腭黏膜上的压迹来辨别。进行局部麻醉后,通过此孔向上向后进针,注入局部麻醉药便可实现上颌神经阻滞。

        口外法:让患者稍张口,在眶外侧缘与外耳道口连线中点下方,即颧弓下方下颌切迹处垂直进针,触及翼突外侧板,然后退针至皮下,继而针尖朝向同侧瞳孔方向进针,经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝,将局部麻醉药注入窝内即可阻滞上颌神经。超声引导下的上颌神经阻滞:超声探头置于颧弓下缘、上颌骨上方,在额骨面和水平面各倾斜45°,探针进针点应该根据可视下的翼腭窝、上颌骨前缘、蝶骨大翼后缘的位置而定,通过运用平面外技术能很好地观察针尖的移动点,当针尖到达翼腭窝时,回抽无血,可注入局部麻醉药。Sola等通过超声引导实现了经颧弓上缘上颌神经阻滞。

        1.2眶下神经的阻滞方法

        眶下神经阻滞有口内和口外两种阻滞方法。口外法是在同侧睑裂中部与同侧嘴角连线的中点,离同侧鼻翼大概7 mm,垂直脸面进针,当碰到骨质时稍退针,回抽无血时便可注药。口内法是将上唇外翻,牵引上唇向前向上,注射针与上颌中线成45。,于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入,向上后外进针,即可到达眶下孔,但不应进入眶下管,超声引导可使眶下神经阻滞定位更准确。

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        唇腭裂修复术是常见的小儿手术,由于患儿年龄小、手术操作精细等,对麻醉提出了较高要求。近来多采用以七氟醚为主的静吸复合加上颌神经或者眶下等神经阻滞的麻醉方式,具有麻醉过程平稳而安全、阿片类药物的用量明显减少、患儿术后苏醒迅速而完全、躁动的发生率也相应有所下降、副作用少等优点,尤其能对术后一定时间内的镇痛取得满意效果,可安全、有效地应用于小儿唇腭裂手术。

        张珠云和郭永正应用七氟醚对56例唇裂整复术患儿诱导后行双侧眶下神经阻滞得出:①患儿入室后即以七氟醚进行吸入诱导,显效快、患儿配合较好,减少了静脉穿刺的痛苦,提高了静脉穿刺的成功率。且由于七氟醚本身就具有肌松作用,并能强化维库溴铵的肌松作用,血气分配系数低,麻醉深度和时间可控性强,术后药物清除快速,患儿苏醒迅速而完全,便于早期拔管。②眶下神经阻滞后术野区的痛觉消失,能减少全身麻醉药的用量。而且能提供术后一段时间内的镇痛,减少患儿拔管期躁动。③术后呼吸道反射、心血管功能恢复良好,并发症少,进食较早,有利于患儿术后恢复。

        杨继红将七氟醚吸入全身麻醉复合眶下神经阻滞运用在小儿唇腭裂修复术中的临床研究发现,七氟醚吸入全身麻醉复合眶下神经阻滞组较丙泊酚加芬太尼组术后躁动或嗜睡的发生率明显低;拔管前后,呼吸道分泌物减少及屏气或喉痉挛发生率明显降低;且插管前MAP、HR与诱导前基础值比较仅有轻度下降,与丙泊酚组相比,七氟醚吸入全身麻醉复合眶下神经阻滞组下降的幅度更小,插管后MAP平稳而丙泊酚组出现再次下降。

        2.1颌面部神经阻滞的应用对于全身麻醉药物用量的影响

        由于小儿对阿片类药物的敏感性以及体内药代动力学尚未研究清楚,使很多药物在小儿患者的应用受到限制,导致患儿常处于镇痛不足的状态。有文献报道过3例患儿术后严重的药物相关性呼吸抑制现象和两例低氧血症引起的严重心动过缓。唇腭裂在一定程度上与修复术后呼吸道梗阻呈正相关,而药物的作用使其发生率增加。在研究中发现,氯胺酮合用双侧眶下神经阻滞与单用氯胺酮组相比,前者氯胺酮的用量明显少于后者。可见神经阻滞能减少全身麻醉药物的用量,并同时降低术后副作用发生率。

        2.2神经阻滞对唇腭裂修复术术后苏醒的影响

        区域阻滞增加了围手术期的安全性,减少麻醉药物的用量,相应地缩短患儿术后苏醒时间,减少患儿术后躁动的发生率。郑红。1到在婴幼儿唇腭裂手术中发现,单纯全身麻醉组平均追加氯胺酮2-3次以维持麻醉,而全身麻醉复合神经阻滞组未追加其他镇痛药物;术后停药到拔管时间全身麻醉复合神经阻滞组明显短于单纯全身麻醉组(P<0.01),而且单纯全身麻醉组拔管后出现3例轻度喉痉挛、2例舌后坠,全身麻醉复合神经阻滞组未出现上述呼吸道梗阻;术后随访单纯全身麻醉组患儿哭闹、躁动不安、恶心呕吐发生率明显高于全身麻醉复合神经阻滞组,七氟醚吸入复合双侧眶下神经阻滞麻醉,患儿术中平稳、术后苏醒迅速,可作为临床上小儿唇腭裂修复术的麻醉方案。

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        唇腭裂修复术后的疼痛严重影响患儿的健康,并导致术后患儿营养的补充不及时,延长喂养时间。颌面部神经阻滞应用于唇腭裂修复术后的镇痛,在有限时间内具有显著效果,缩短患儿喂养时间,提高家属满意度。Mesnil等研究发现,上颌神经阻滞组术后运用纳布啡等镇痛药物的剂量明显少于对照组,术后疼痛分级低于对照组,且喂养时间对照组明显短于试验组。

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        很少有局部麻醉药物专用于小儿,但经过长期的探索性应用,有很多局部麻醉药对小儿镇痛也具有良好的效果,如利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因及后期的罗哌卡因等。在神经阻滞的不断发展中,从单一的局部麻醉药扩展到为了延长阻滞时间、提高阻滞效果或者减少局部麻醉药的副作用,不少各类佐剂可乐定、地塞米松、新斯的明等加用于局部麻醉药中。如Jindal等在50例2岁以内患儿实行唇裂修复术的研究中发现,在0.25%布比卡因中加入1μg/kg可乐定和不加可乐定两组阻滞时间比较,可乐定明显延长了布比卡因的阻滞时间。也有单独运用局部麻醉药物的案列,盐酸罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药,其毒性低,过敏反应少,致心律失常的发生率较布比卡因低,罕有严重的中枢神经系统毒性。

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        小儿术后躁动的影响因素很复杂,但疼痛为重要原因之一。有研究报道七氟醚虽然易让患儿接受,并广泛运用于小儿麻醉,但患儿术后躁动发生率高。Wang等在一次随机、双盲、对照试验研究中发现,施行神经阻滞组较对照组(未施行组)肺泡内七氟醚的浓度低;神经阻滞组相应的术后躁动发生率、小儿麻醉苏醒期躁动量化评分平均值、躁动持续时间和婴幼儿术后镇痛评分均低于对照组。颌面部神经阻滞对全身麻醉唇腭裂修复术后的躁动有降低其发生率的作用。

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        疼痛为五大生命体征之一,对患儿镇痛不充分可能会造成患儿痛觉过敏、心理障碍等疾病,所以缓解小儿围手术期的疼痛十分重要。由于很多药物,尤其是阿片类镇痛药用于小儿副作用明显,使其对小儿围手术期的镇痛受到限制,小儿常处于镇痛不足的状态。神经阻滞在小儿围手术期镇痛方面受到关注,颌面部神经阻滞可减少唇腭裂修复术期间全身麻醉药物的应用剂量以及药物副作用,以患儿苏醒快、术后躁动发生率减少等优点被广泛应用。

        目前唇腭裂修复术麻醉方法多采用全身麻醉加颌面部神经阻滞,神经阻滞药物有单纯运用局部麻醉药,也有复合可乐定、舒芬太尼、地塞米松等佐剂来延长、加强局部麻醉药的作用。术后镇痛方式以多模式镇痛为主,其中颌面部神经阻滞在镇痛效果中占有重要地位。超声引导下的神经阻滞使神经阻滞的并发症减少,是小儿唇腭裂修复术围手术期镇痛的优选方案,但要达到良好的镇痛效果,神经阻滞的进针方式、应用药物种类和剂量等方面仍需进一步的研究。

        来源:孙红莉,石翊飒.颌面部神经阻滞在唇腭裂修复术围手术期的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2017,(10):915-918.

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