神经外科

关于儿童颅面纤维异常增殖症的诊治问题

作者:佚名 来源:中华神经外科疾病研究杂志 日期:2018-02-23
导读

          颅骨病变并不少见,性质各异。骨纤维异常增殖症(fibrousdysplasia,FD)是一种特殊的骨病(也称骨发育不良,或是骨纤维结构不良),是因正常骨组织被大量增生的纤维组织逐渐替代而成,组织学表现为不同程度的骨化生;可发生于身体骨骼任何部位,发生率由高至低依序为肋骨、股骨、胫骨、上颌骨、下颌骨、颅骨及肱骨,神经外科常见颅、颌、面好发,多累及颅、颌、面单一或多块骨,单侧多见。

        颅骨病变并不少见,性质各异。骨纤维异常增殖症(fibrousdysplasia,FD)是一种特殊的骨病(也称骨发育不良,或是骨纤维结构不良),是因正常骨组织被大量增生的纤维组织逐渐替代而成,组织学表现为不同程度的骨化生;可发生于身体骨骼任何部位,发生率由高至低依序为肋骨、股骨、胫骨、上颌骨、下颌骨、颅骨及肱骨,神经外科常见颅、颌、面好发,多累及颅、颌、面单一或多块骨,单侧多见。

        FD发生率达0.05%,考虑到有些处于无症状期,发病率应该更高些;FD可占良性骨瘤的7%,约60%发生于20岁以前。本病起病隐袭,发展慢、病程长,在个体青春期病骨增长快,故青少年患者被诊出者居多,未发现有性别偏倚。有较强的侧向性,表现为单侧额眶颞部隆起外突,甚至涉及岩骨和顶骨,或是双侧异常单侧明显,逐渐缓慢变化,终致颅面畸形,重者眼眶变形,眼球移位,出现复视或视力减退。继续发展,颅面外形明显异常,眼眶内容和颅内容物受到显著挤压,出现眼球外凸和球睑结膜外露,以及颅内容积变小造成慢性颅内压增高症。

        FD病理可能与胚胎原始间充质发育异常有关,分为三种病理类型:①囊肿型(囊状低密度透光区,皮质变薄,囊内有玻璃样改变及钙化);②硬化型(膨胀性骨质增生,骨质密度不均匀增高,在硬化区内有散在的颗粒状透亮区);混合型(囊状和高密度骨质混杂,广泛骨质增生伴有骨质破坏,在透亮区周围或骨疏松区内有骨质硬化现)。

1.

        颅面部逐渐出现的骨性包块或隆起,应及时诊断和鉴别诊断。常易混淆需要排除的颅骨病变有以下:①骨瘤(颅骨外板的局部增生);②嗜酸性肉芽肿(溶骨性,富含组织细胞、嗜酸性粒细胞);③儿童韩薛柯氏病(郎格汉氏细胞组织细胞增生症,一种系统性疾病,在颅骨局部有破坏表现);④外伤后硬膜外血肿骨化(机化钙化);⑤颅底(钙化性)脑膜瘤;⑥骨巨细胞瘤(又名破骨细胞瘤)。头颅正侧位X线片(二维)、CT扫描、CT三维重建,以及MRI,还有骨、软组织、血管数据融合后的三维重建影像,均有助于做出颅面部位骨病变性质的诊断和鉴别诊断。CT和MRI显示FD的特征:病变区骨增生膨大、颅骨板障层组织结构不一,CT密度增高,MRI信号减低、质地均匀或不均匀,病变沿骨生长方向延伸,与正常颅骨组织无明确分界,无骨膜反应和软组织肿块。骨病变区病因含纤维组织、骨组织、骨小梁的量或比例及成熟程度不同,造成了CT和MRI显示出病变区密度或信号差异。

        CT可显示病变范围及其对颅底自然孔道(如视神经管、圆孔、翼管、眶上裂、眶下裂、卵圆孔等)的侵犯情况;MRI因对脂肪和其他软组织分辨率高,有利于显示病变对颅骨周围软组织的侵犯。随着近年来分子生物学与基因研究深入,FD的信号通道已有发现,相应的基因干预治疗已不是奢望。

2.手术目的和原则

        在保障脑与神经功能的前提下,尽可能大地去除病变骨,纠正颅面畸形,整复容貌,恢复受累的功能,或是采用预防措施防止将要发生的功能障碍。在切除和整复术中,由于技术条件有限,或是因颅底及颌面部解剖结构复杂,或是出于减少意外功能受损的考虑,对难于切除或磨除的部分骨变病,可遗留观察,或是待青春期后残余病变已静止稳定,再予以根治性处理。尤其是中颅窝底病变,骨质异常增厚,切割和磨除困难,硬性操作又易损伤进出颅内的神经和血管,可残留少部分异常骨质,以待发展自限或是二期深入处理。如存在眶锥和视神经管变形,眼球等眶内容和视神经将要受压可能,或是已受累并引起了复视或视力减退者,可考虑扩大减压手术。

3.手术时机

        本病进展在青春期后多有自限倾向,对于容貌变化不明显,或是对那些美容要求不高的部分患者,可采取姑息观察,毕竟手术存在一定风险;而对容貌敏感以及畸形明显的患者,还是以手术为首选。尽早手术,因畸形轻微,故手术简单。

4.手术方式与方法

        方式选择取决于手术目的、患者美容要求、术者经验和理念,以及手术条件。完美的手术当属既全切除病变,消除祸源,又不影响功能,实现颜值提升,甚至未雨绸缪,提前消除本病继续发展有可能带来的脑与神经功能受损可能。如考虑到减少手术风险、缩减经济费用、直接处理威胁神经功能的病变骨而旁置美容问题,或是医疗条件不足以做到病变骨切除并实现良好的颅面重建,则采取保守性磨除或切除,不失为简单、安全、有效的措施。

        术者应有良好的空间认知和美学欣赏能力。通常病变侧的整复标准是以对侧(正常侧)为参照。术前基于计算机根据对侧CT影像数据作镜像化处理,制作出适配于患侧病变骨组织切除后的缺损区修补模型。术前准备阶段,术者应和工程师密切合作,共同对患者头面部CT三维成像做仔细全面分析,制定手术切除范围,在计算机辅助下设计(computeraideddesign,CAD)显示病变骨切除范围,并在计算机辅助下制定(computeraidedmodel,CAM)修复图案,利用3D打印技术制作颅面骨缺损区修复板材。如在计算机实时导航下进行病变骨切除,更能使切除区域准确无误,并明显减少了对颅底正常神经血管损伤的可能性。

        通常在全麻插管下采用头皮发际内冠状或半冠状切口,前额皮瓣翻向面部、颞肌翻向侧方,最大限度地显露额眶颧骨质(眶上缘、鼻根部、颧弓全程、眶后外侧壁)。必要时也可取颅内外联合入路(下睑缘切口、口内切口),以利病变部位良好显露。建议切除范围超出病变部位1~1.5 cm,保证既扩大切除又留有固定修补材料的余地。对于过厚的骨板,可电钻出多个密临的骨孔,咬骨铅咬除临孔间骨质;而后继续打孔咬除,直至残余骨板变薄能容纳铣刀锯开。以磨钻打磨出光滑的骨质边缘,保持一定的厚度,以保证修补材料能良好地固定。术前仔细地观察患者地头面部情况,在术中切除和打磨骨质时才能心中有数,以免切除骨质过多,致修补材料不能良好地固定并适配。当然对复杂病例,术中CT导航有着重要辅助和引导作用。

        术中应特别注意在切口形成和皮瓣剥离过程中,识别眶上切迹,恰当处理眶上神经,额部皮瓣基底在扪及眶上缘后,于其上0.5 cm处骨膜下分离显露眶上缘,在眶上切迹处向前推移眶上神经,妥善保护以防术后出现前额部麻木;额颞处分离皮瓣时,尤应注意颞肌前上方的脂肪垫,因为面神经额支在其中走行;应严格沿骨膜下剥离显露额骨颧突、颞上项线、眶外侧壁、颞骨以及颧弓,避免损伤脂肪垫中的面神经,否则会造成额肌瘫痪,额纹消失。

5.修补材料

        FD病变骨切除程度和范围不同,颅面整复对修补材料大小、形状、强度的要求也有所不同。病变骨切除后,骨缘打磨及缺损修补,是影响术后美容效果的关键环节。金属或非金属板式材料的术前计算机辅助塑型,以及快速3D打印的非板式修补材料的采用,实现了对骨缺损区高智能化的矫形,避免了过去经常遇到的术后材料与受体吻合性差,头面部皮肤溃破和修补材料裸露,患者对容貌整复不如意等问题。经3D打印技术制作的修补材料,比较板式塑型材料,不存在颅内残余空间,或是残余空间较小,从而实现了真正意义上的填充式修补,不仅仅再是板式外观修补,故而增强了皮肤和修补材料的贴合力,有效避免了皮下积液的产生,也减少了由于意外碰撞而造成的修补材料变形。个性化术前设计(切除范围、术式、修补材料塑型),为颅面FD的广泛切除和良好重建奠定了坚实基础。

6.

        本病术后硬膜外血肿发生率高。由于病变骨较厚、范围大,且骨组织常混合有较多松质成分,易切除但出血多,处理不好,是术后出现硬膜外血肿原因之一。除术中采取电刀烧灼骨创面、骨腊封填、硬脑膜悬吊外,还可经网式修补材料的网眼悬吊其下硬脑膜,以减少术区残留空间,术区置负压引流,以减少硬膜外出血积聚或是积液形成。另外,皮瓣下骨膜及帽状腱膜等止血不彻底,出血经修补材料网眼漏至硬膜外空间,也是硬膜外血肿的原因之一。应对位拉紧骨膜和帽状腱膜层,严格分层缝合头皮切口。硬膜外血肿量多,仍需二次手术,清除血肿;检查核实脑膜中动脉及其分支的情况,杜绝出血来源;小量硬膜外血肿,可用尿激酶稀释液,分次经引流管内打入硬膜外术区,溶解血肿后引流出来。严重者硬膜外积血速度快,量多,患者术后由意识清醒,逐渐变差至神志昏迷,应考虑到术后急性硬膜外血肿的可能,应及时复查头颅CT。

        眶上神经和面神经额支受损后,常造成前额麻木和额纹消失;个别病例恢复困难,终身存在;术前应和患者与家属沟通充分。在磨除增厚的眶顶板,尤其是深部颅底骨质时,因颅底硬脑膜较薄,操作过程有可能造成硬脑膜破裂,脑脊液流出,甚至脑组织灶状挫伤。应检查确保无出血,严密修补缝合硬脑膜,以免术后脑脊液漏;严重者,还需置管经腰大池外引流脑脊液,保持颅内适当低压,以利硬脑膜裂口愈合。另外,如若前额帽状腱膜断裂,则骨膜移动因失去韧带支持和动力,其会造成提上睑肌功能障碍,表现为上睑下垂。复视也是FD术后常见现象,多与眶额部畸形纠正术中眶周广泛分离,或眶周筋膜破坏、眼球塌陷、眼肌损伤有关。在复杂的眶距增宽,甚至眼球不在同一水平的畸形矫正中,由于手术需要移动眶锥,常有可能出现复视。

        需注意的是,当病变眶额部逐渐发展,眼球外突或是下移等,慢慢表现出面容变化,由于双眼视力的逐渐协调适应,并未出现复视;当手术矫正后,尽管容貌改善,然而复视再现,需要长期的再适应,患者将极为痛苦。术前应向家属和患者说明;如无足够的心理准备,宁可不做眶锥移动矫形手术。

7.

        FD的外科干预时机和手术范围非常重要,应避免过度治疗。即使发病在婴幼儿期,由于病程缓慢,大多至少年和青春期逐渐出现明显颅面部畸形和神经功能异常;青春期后本病发展几近停滞。早做手术,有病变继续发展或是复发之虞;晚做手术,还有无必要实施复杂手术切除病骨?是否可因此而对这些接近成年的患者仅予以美容矫形而不做彻底的“伤筋动骨”?广泛病灶切除,虽可减少复发,但破坏性大且术后并发症多;应充分考虑手术的必要性。如当FD侵犯视神经管,视神经受压,出现视力下降,可采取早期行视神经管减压术。当患者无其他神经功能障碍症状,仅轻度外貌变化,如予以骨病变的大范围切除,同时进行缺损修补,将耗费医疗资源,患者将承担较大经济负担,且手术时间长,颅面结构稳定与个体和修补材料的相容与适配问题,都会带来医患纠纷隐患。尤其是对于紧邻青春期的少年儿童患者,当神经功能未受影响,只因影像检查显示颅底骨性孔道发生移位和狭窄,而预先做骨孔开放减压或是松解,所谓“未雨绸缪”实是名副其实的过度医疗。

        考虑到FD缓慢进展,对于青春期末的患者,有无必要如此彻底切除和复杂修复,值得深思并应予杜绝。八、预后与复发本病有复发可能,其自限性多表现在青春期后。因此早期初次手术后骨缺损修补材料会否因骨组织病变进展或是复发而致变形,一直是医患双方纠结的问题。青春期内轻微的复发大多影响不大。临床观察显示,尽管本病存在复发,对病变骨切除范围越大,初次手术年龄越大,复发可能性及复发程度均极其低微;而且本病复发缓慢。除非明确有目测发现颅面变形,或是影像显示复发,或是患者对容貌变化极为敏感,更由于修补材料对头面部皮肤造成局部压迫、隆起、变色,甚至怀疑有引发皮坏死可能时,应果断手术再次切除复发病变并重建以矫正颅面畸形。FD的复发与手术不彻底相关,多次复发可能是恶性变的诱因。疼痛、生长加快、突破骨皮质侵及软组织均提示肉瘤变的可能,预后较差。放疗可增加肉瘤变的风险,应予禁用。

        总结,FD起病早,进展慢,病程长,青春期后停止。面容、脑与神经功能、社会适应能力将受影响。早期发现,准确诊断,建立科学客观治疗目的,选择合适的手术时机和手术方式,容貌矫形、病骨切除、材料修复综合考虑,术前头面部计算机辅助三维重建分析,计划手术路径并制作修补模型,达到手术精准而骚扰小、材料植入精简而稳定、手术并发症低、术后复发概率低、并发症轻微,最终患者满意的疗效。

        来源:贺晓生.关于儿童颅面纤维异常增殖症的诊治问题[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2017, 16(5):385-388.

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