普通外科

创伤出血性休克治疗进展

作者:佚名 来源:中国实用外科杂志 日期:2018-02-23
导读

          创伤是当前主要的致死原因,全球有>500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此,积极控制出血的同时,及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现,但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。

关键字:  创伤出血性休克 

        创伤是当前主要的致死原因,全球有>500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此,积极控制出血的同时,及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现,但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。

1.创伤出血性休克的病理生理学改变

        创伤导致的出血可迅速引起肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放,并可使其浓度快速升高至正常水平的10~40倍,同时诱发代偿性肾素血管紧张素系统的激活。这些介质可作用于血管,产生缩血管效应以维持血压在正常范围之内。但是由于代偿反应的存在,对于无基础疾病的年轻创伤病人来说,在出现休克症状和体征之前可能已多达30%有效血容量的丧失。研究显示,创伤失血性休克时重新回输原先丢失的血液量,平均动脉压较正常水平显著升高,表明交感神经系统(缩血管作用)在出血时发挥一定的作用,同时也表明在出血早期阶段血管升压药物或无效。

        然而,强烈、持续的血管收缩可引起终末靶器官缺血,同时由于缺血缺氧可继发代谢性酸中毒,从而下调或灭活血管活性药物受体的表达。如未及时纠正,细胞膜的完整性将遭到破坏,引起进行性细胞水肿、甚至坏死。血管扩张、低血压,则预示着进入失代偿阶段,此时机体对液体复苏或输血反应不佳。大出血后的缺血再灌注损伤导致多种扩血管因子(如白三烯、血栓素、前列环素、补体等)的释放,临床上可表现为液体复苏无反应,引起终末靶器官损伤和多器官功能障碍。长时间的休克后会出现严重的血管扩张现象,即便血液回输也无法恢复血压至正常基线。

2.创伤失血性休克的复苏目标

        导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。因此,传统观点通常会认为大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。当时的观点认为,若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压,会导致全身有效携氧能力的下降,组织器官缺血、灌注不足。然而,有关液体复苏后期的研究发现,过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释,导致凝血功能障碍,增加出血风险。为了优化液体复苏的目标,外科医师做了很多不懈努力,提出了“允许性低血压”的概念。它强调在控制出血的前提下,必须严格控制甚至减少液体输注量,允许末端器官处于非最佳灌注的状态。“允许性低血压”概念提出后,得到临床医生们的广泛关注,近期Meta分析结果显示以允许性低血压为液体复苏目标的病人病死率显著低于传统的大剂量液体复苏。

        当前临床治疗指南遵循损伤控制性外科的理念,都倾向于在创伤失血性休克病人当中严格控制静脉输液量。美国国立卫生研究院(NIH)已将“允许性低血压”理念编入非战时院前救治的诊疗程序,强调对于无颅脑外伤的病人若能触及桡动脉搏动,即应停止静脉液体输注。新版高级创伤生命支持系统的指南里也强调,在权衡出血和组织有效灌注之间的平衡以后,建议将血压控制在比正常为低的水平。

3.创伤失血性休克时的凝血功能障碍

        创伤失血性休克后出现代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍组成的“死亡三角”中,纠正凝血功能障碍尤为重要。除了关注液体复苏的目标、液体种类选择外,如何纠正创伤失血性休克后的凝血功能障碍需要引起足够的重视。国外最近几次局部战争的战场救治对传统的成分输血概念已形成较大挑战。美国在伊拉克战争的回顾性总结显示,早期、足量输注新鲜冰冻血浆能减轻创伤失血性性休克导致的急性凝血功能障碍,认为以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液,较传统的1:8比例可降低46%的病死率。上述从战伤救治中总结的经验,在和平时期危重病人的抢救中同样取得了良好的效果。结合输新鲜冰冻血浆的经验,国外军事医学的指南推荐在需要大量输时应输全血,认为更有利于纠正凝血功能障碍。然而,仍需要更多的前瞻性临床随机对照研究作为确凿的证据。

        严重创伤失血性休克病人中,纤维蛋白原的不足早于其他凝血因子的不足。因此,及早补充冷沉淀亦很重要。欧洲、指南推荐血浆纤维蛋白原<1.0 g/L时,应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原。随着对创伤性休克导致的急性凝血功能障碍的研究不断深入,目前认为,机体纤溶系统亢进也是导致凝血功能障碍的主要原因。2010年CRASH-2研究显示在创伤后3 h内静滴氨甲环酸,后8 h内持续静脉输注,可显著降低各种创伤后大出血的病死率。阿富汗战争的回顾性分析研究发现战伤后早期应用TXA,可以使病死率从23.9%降至17.4%。欧洲指南建议将氨甲环酸作为严重创伤后纠正出血的一项重要辅助措施。

        综上所述,目前观点认为全血,尤其是温暧的全血明显优于浓缩的红细胞悬液,创伤大出血的复苏应按1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板。

4.创伤失血性休克时血管加压治疗的地位

        过度液体治疗可能带来的副反应已得到足够的认识,因而外科重症医师除了改进液体复苏目标、优化液体种类等前述的努力外,越来越多重视失血性休克早期血管活性药物的使用。出血性休克早期即开始使用血管活性药物,或可有效恢复血流动力学参数和重要器官灌注,减少过多液体治疗带来的危害。限制性液体复苏治疗联合早期血管升压疗法改善颅脑外伤病人的平均动脉压、提高大脑组织的灌注压,从而改善预后。笔者在临床工作当中也发现,对于重症病人而言,即使1次低血压打击都将产生不同程度的不良结局,持续低血压状态会和脓毒症休克一样诱发机体的过度炎性反应。最新的拯救脓毒症运动治疗指南推荐脓毒症休克时应用血管活性药物,如去甲肾上腺素等,可引起静脉收缩,心脏收缩力增强,导致心脏前负荷增加,进而增加心输出量。创伤出血性休克病人也有类似的病理生理学改变,在送入急救室时都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受损,血管活性药物的使用有一定优势。血管活性药物早期使用的另一个优势在于腹部创伤时血管活性药物可引起内脏血管的收缩,这将导致门静脉输出量降低,减轻内脏血管出血。同时,创伤出血性休克病人常因手术或急诊操作须行镇痛、镇静或麻醉。相比同等失血量的清醒病人,无论在休克的何种阶段,麻醉药的应用都将引起血压的骤降。因此,理论上在容量治疗时配合应用血管活性药物,维持目标血压在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以达到充足的组织灌注较为合理。该疗法可限制液体复苏引起的水钠潴留,也有利于改善继发性全身炎性反应的病理生理学变化。

        然而,血管升压药在出血性休克早期的应用仍存在争议,多数治疗中心倾向于仅在充分液体复苏后血压仍难以维持(收缩压<80 mmHg)的时候,才给予血管活性药。欧洲最新有关创伤出血的指南推荐,液体疗法无反应时早期使用血管活性药物以维持目标动脉压。去甲肾上腺素作为拟交感神经类药物,缩血管效应广泛,尤适用于出血性休克,被推荐为应用于出血性休克的一线升压药。多巴酚丁胺及肾上腺素应用于合并心功能障碍的病人。虽然在多数急诊创伤情况下并不能有效评估心功能受损情况,但当出现充分的液体治疗及去甲肾上腺素应用后反应不佳,应考虑心功能障碍的可能。出血性休克时,若经过有效的止血、充分的容量复苏、使用儿茶酚胺类药物后仍难以维持血压,可考虑联用血管加压素。低剂量的血管加压素可减少休克时总液体入量,可作为液体疗法的有效补充。最近急诊医师学会发布的指南中,推荐在不同类型休克中使用血管升压药及正性肌力药。如有必要,建议出血性休克病人中使用低剂量血管加压素,但不推荐常规应用。最近欧洲完成了一项关于评估应用血管加压素作为液体复苏无反应的院前出血性休克的补救措施的前瞻性研究(NCT00379522),相应的结果有待发布。可以预见,该研究将为创伤出血性休克血流动力学的管理提供指导和推荐。

        尽管血管活性药物在出血性休克的复苏中可使病人受益,但有效的液体复苏、血制品输注仍是出血性休克的首选措施。因此,在无充分的容量复苏下盲目应用血管升压药,实际上反而加重病情,增加病死率。笔者曾遇到过2例因创伤失血性休克病人,在当地医院输注大剂量肾上腺素,导致肢体坏疽。因此,未经足量液体复苏,仓促以升高血压为目的应用血管活性药物的急诊处理措施有待商榷。

5.结语

        液体复苏及血制品输注仍是出血性休克起始复苏治疗的最主要措施。血管升压药在继发性血管麻痹以及单独液体及血液治疗无效时发挥一定作用。应用最多的升压药是去甲肾上腺素和血管加压素,但目前尚缺乏足够的临床试验数据证实比较两种药物在创伤预后中的差别。多巴酚丁胺和肾上腺素作为正性肌力药推荐应用于存在心肌功能障碍的病人。由于该部分的研究数据不足,出血性休克病人何时使用血管升压药以及它们在未控制出血病人中能否降低病死率仍备受争议。

        创伤是当前主要的致死原因,全球有>500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此,积极控制出血的同时,及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现,但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。

1.创伤出血性休克的病理生理学改变

        创伤导致的出血可迅速引起肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放,并可使其浓度快速升高至正常水平的10~40倍,同时诱发代偿性肾素血管紧张素系统的激活。这些介质可作用于血管,产生缩血管效应以维持血压在正常范围之内。但是由于代偿反应的存在,对于无基础疾病的年轻创伤病人来说,在出现休克症状和体征之前可能已多达30%有效血容量的丧失。研究显示,创伤失血性休克时重新回输原先丢失的血液量,平均动脉压较正常水平显著升高,表明交感神经系统(缩血管作用)在出血时发挥一定的作用,同时也表明在出血早期阶段血管升压药物或无效。

        然而,强烈、持续的血管收缩可引起终末靶器官缺血,同时由于缺血缺氧可继发代谢性酸中毒,从而下调或灭活血管活性药物受体的表达。如未及时纠正,细胞膜的完整性将遭到破坏,引起进行性细胞水肿、甚至坏死。血管扩张、低血压,则预示着进入失代偿阶段,此时机体对液体复苏或输血反应不佳。大出血后的缺血再灌注损伤导致多种扩血管因子(如白三烯、血栓素、前列环素、补体等)的释放,临床上可表现为液体复苏无反应,引起终末靶器官损伤和多器官功能障碍。长时间的休克后会出现严重的血管扩张现象,即便血液回输也无法恢复血压至正常基线。

2.创伤失血性休克的复苏目标

        导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。因此,传统观点通常会认为大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。当时的观点认为,若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压,会导致全身有效携氧能力的下降,组织器官缺血、灌注不足。然而,有关液体复苏后期的研究发现,过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释,导致凝血功能障碍,增加出血风险。为了优化液体复苏的目标,外科医师做了很多不懈努力,提出了“允许性低血压”的概念。它强调在控制出血的前提下,必须严格控制甚至减少液体输注量,允许末端器官处于非最佳灌注的状态。“允许性低血压”概念提出后,得到临床医生们的广泛关注,近期Meta分析结果显示以允许性低血压为液体复苏目标的病人病死率显著低于传统的大剂量液体复苏。

        当前临床治疗指南遵循损伤控制性外科的理念,都倾向于在创伤失血性休克病人当中严格控制静脉输液量。美国国立卫生研究院(NIH)已将“允许性低血压”理念编入非战时院前救治的诊疗程序,强调对于无颅脑外伤的病人若能触及桡动脉搏动,即应停止静脉液体输注。新版高级创伤生命支持系统的指南里也强调,在权衡出血和组织有效灌注之间的平衡以后,建议将血压控制在比正常为低的水平。

3.创伤失血性休克时的凝血功能障碍

        创伤失血性休克后出现代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍组成的“死亡三角”中,纠正凝血功能障碍尤为重要。除了关注液体复苏的目标、液体种类选择外,如何纠正创伤失血性休克后的凝血功能障碍需要引起足够的重视。国外最近几次局部战争的战场救治对传统的成分输血概念已形成较大挑战。美国在伊拉克战争的回顾性总结显示,早期、足量输注新鲜冰冻血浆能减轻创伤失血性性休克导致的急性凝血功能障碍,认为以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液,较传统的1:8比例可降低46%的病死率。上述从战伤救治中总结的经验,在和平时期危重病人的抢救中同样取得了良好的效果。结合输新鲜冰冻血浆的经验,国外军事医学的指南推荐在需要大量输时应输全血,认为更有利于纠正凝血功能障碍。然而,仍需要更多的前瞻性临床随机对照研究作为确凿的证据。

        严重创伤失血性休克病人中,纤维蛋白原的不足早于其他凝血因子的不足。因此,及早补充冷沉淀亦很重要。欧洲、指南推荐血浆纤维蛋白原<1.0 g/L时,应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原。随着对创伤性休克导致的急性凝血功能障碍的研究不断深入,目前认为,机体纤溶系统亢进也是导致凝血功能障碍的主要原因。2010年CRASH-2研究显示在创伤后3 h内静滴氨甲环酸,后8 h内持续静脉输注,可显著降低各种创伤后大出血的病死率。阿富汗战争的回顾性分析研究发现战伤后早期应用TXA,可以使病死率从23.9%降至17.4%。欧洲指南建议将氨甲环酸作为严重创伤后纠正出血的一项重要辅助措施。

        综上所述,目前观点认为全血,尤其是温暧的全血明显优于浓缩的红细胞悬液,创伤大出血的复苏应按1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板。

4.创伤失血性休克时血管加压治疗的地位

        过度液体治疗可能带来的副反应已得到足够的认识,因而外科重症医师除了改进液体复苏目标、优化液体种类等前述的努力外,越来越多重视失血性休克早期血管活性药物的使用。出血性休克早期即开始使用血管活性药物,或可有效恢复血流动力学参数和重要器官灌注,减少过多液体治疗带来的危害。限制性液体复苏治疗联合早期血管升压疗法改善颅脑外伤病人的平均动脉压、提高大脑组织的灌注压,从而改善预后。笔者在临床工作当中也发现,对于重症病人而言,即使1次低血压打击都将产生不同程度的不良结局,持续低血压状态会和脓毒症休克一样诱发机体的过度炎性反应。最新的拯救脓毒症运动治疗指南推荐脓毒症休克时应用血管活性药物,如去甲肾上腺素等,可引起静脉收缩,心脏收缩力增强,导致心脏前负荷增加,进而增加心输出量。创伤出血性休克病人也有类似的病理生理学改变,在送入急救室时都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受损,血管活性药物的使用有一定优势。血管活性药物早期使用的另一个优势在于腹部创伤时血管活性药物可引起内脏血管的收缩,这将导致门静脉输出量降低,减轻内脏血管出血。同时,创伤出血性休克病人常因手术或急诊操作须行镇痛、镇静或麻醉。相比同等失血量的清醒病人,无论在休克的何种阶段,麻醉药的应用都将引起血压的骤降。因此,理论上在容量治疗时配合应用血管活性药物,维持目标血压在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以达到充足的组织灌注较为合理。该疗法可限制液体复苏引起的水钠潴留,也有利于改善继发性全身炎性反应的病理生理学变化。

        然而,血管升压药在出血性休克早期的应用仍存在争议,多数治疗中心倾向于仅在充分液体复苏后血压仍难以维持(收缩压<80 mmHg)的时候,才给予血管活性药。欧洲最新有关创伤出血的指南推荐,液体疗法无反应时早期使用血管活性药物以维持目标动脉压。去甲肾上腺素作为拟交感神经类药物,缩血管效应广泛,尤适用于出血性休克,被推荐为应用于出血性休克的一线升压药。多巴酚丁胺及肾上腺素应用于合并心功能障碍的病人。虽然在多数急诊创伤情况下并不能有效评估心功能受损情况,但当出现充分的液体治疗及去甲肾上腺素应用后反应不佳,应考虑心功能障碍的可能。出血性休克时,若经过有效的止血、充分的容量复苏、使用儿茶酚胺类药物后仍难以维持血压,可考虑联用血管加压素。低剂量的血管加压素可减少休克时总液体入量,可作为液体疗法的有效补充。最近急诊医师学会发布的指南中,推荐在不同类型休克中使用血管升压药及正性肌力药。如有必要,建议出血性休克病人中使用低剂量血管加压素,但不推荐常规应用。最近欧洲完成了一项关于评估应用血管加压素作为液体复苏无反应的院前出血性休克的补救措施的前瞻性研究(NCT00379522),相应的结果有待发布。可以预见,该研究将为创伤出血性休克血流动力学的管理提供指导和推荐。

        尽管血管活性药物在出血性休克的复苏中可使病人受益,但有效的液体复苏、血制品输注仍是出血性休克的首选措施。因此,在无充分的容量复苏下盲目应用血管升压药,实际上反而加重病情,增加病死率。笔者曾遇到过2例因创伤失血性休克病人,在当地医院输注大剂量肾上腺素,导致肢体坏疽。因此,未经足量液体复苏,仓促以升高血压为目的应用血管活性药物的急诊处理措施有待商榷。

5.结语

        液体复苏及血制品输注仍是出血性休克起始复苏治疗的最主要措施。血管升压药在继发性血管麻痹以及单独液体及血液治疗无效时发挥一定作用。应用最多的升压药是去甲肾上腺素和血管加压素,但目前尚缺乏足够的临床试验数据证实比较两种药物在创伤预后中的差别。多巴酚丁胺和肾上腺素作为正性肌力药推荐应用于存在心肌功能障碍的病人。由于该部分的研究数据不足,出血性休克病人何时使用血管升压药以及它们在未控制出血病人中能否降低病死率仍备受争议。

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