普通外科

《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018)》要点

作者:佚名 来源:朱明恕 日期:2018-02-14
导读

          自启动器官捐献工作以来,我国器官移植捐献例数逐年增加,累积已超过一万例,已成为移植器官的主要来源。器官捐献工作的快速推进在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同时,也给移植界带来了一个重大挑战,及供者来源性感染(DDI)。DDI是指在器官捐献后,捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的感染。

关键字:  器官移植 

        前言

        自启动器官捐献工作以来,我国器官移植捐献例数逐年增加,累积已超过一万例,已成为移植器官的主要来源。器官捐献工作的快速推进在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同时,也给移植界带来了一个重大挑战,及供者来源性感染(DDI)。DDI是指在器官捐献后,捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的感染。

        绝大部分捐献者入住过重症监护病房(ICU),可能经历重大手术,持续气管插管或切开行机械通气,留置深静脉导管、导尿管等各种导管,时常需要血液透析、人工肝、体外膜肺氧合(ECMO)等治疗,因此发生院内感染,特别是多重耐药菌感染明显增高。部分捐献者可能携带多重耐药菌而不发病,但其体内的定植菌可以导致相应受者发生DDI。同时,捐献者大多病情危重,可以用于筛查潜在或活动性感染的时间窗很短。这给DDI的诊治带来极大挑战。

        一、DDI的流行病学现状

        推荐意见:

        1.目前多重耐药细菌,特别是耐碳青霉烯肠杆菌科细菌是我国DDI严重不良事件的主要病原体,其次为真菌,病毒感染引起严重不良事件发生率不高,但狂犬病毒不可忽视。

        2. DDI防控重在源头,必须从供者筛查和维护入手,重症医学、院感防控、微生物学、感染病学等多学科密切协作才能达到良好效果。

        二、潜在捐献者感染状态的快速评估

        (一)病史询问

        推荐意见:

        1.不明原因的脑死亡,或已知的致病因素不足以解释脑死亡时,建议放弃捐献。

        2.近期有狗、猫、蝙蝠及啮齿类等动物咬伤或抓伤史需要排除狂犬病等相关疾病。

        3.需重视某些可能增加传播HIV、HBV和HCV风险的行为(表2)。

        (二)临床评估

        推荐意见:

        1.对于突发意识障碍、体温≧38℃或≦36℃、呼吸加快(RR≧22次/分)、血压下降(SBP≦90mmHg、DBP≦60mmHg或MAP≦65mmHg)、血氧饱和度下降(SpO2≦90%)、尿量减少(≦0.5~1.0ml•kg-1•h-1)的供者,应积极寻找可能的感染因素。

        2.全面细致的体格检查对感染状态及可能致病原的评估具有不可替代的作用。

        3.胸部X线片和腹部B型超声是必不可少的检查,关注肺部活动性结核的表现和腹部器官有无脓肿形成,必要时增加胸、腹部CT,心脏彩色超声、头颅CT或磁共振成像(MRI)等。

        (三)实验室检查

        1.病毒检测:

        2.感染相关生物标志物的检测:

        3.病原微生物检查:

        4.常用微生物检测方法如下:

        推荐意见:

        1.基于供者病毒血清学和核酸检测结果给予的措施见表3。NAT阳性率高,但假阳性可能导致可用器 官丢弃损失,建议仅在有高风险行为而血清学检测阴性的人群中使用。

        2.建议常规检测血常规、CRP、PCT、G试验和GM试验,根据病史酌情选做隐球菌夹馍多糖抗原和IGRAs等。

        3.建议第一时间留取供者的外周血、尿液、气道分泌物进行细菌和真菌培养,必要时可采集组织、脑脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等标本。

        三、潜在捐献者在维护期间感染的预防与控制

        (一)供者在ICU内MDRO的预防措施

        1.接触隔离:

        2.强化手卫生:

        3.环境清洁及物品表面消毒:

        4.主动筛查:

        5.加强抗菌药物临床应用管理:

        6.严格管理探视制度:

        推荐意见:

        1. ICU应严格遵循各项院内感染控制措施,预防潜在捐献者感染MDRO。

        2.预防性抗感染药物的使用目前尚缺乏循证医学证据,可参考各ICU的微生物流行现状制定方案。

        (二)感染高危供者的监测

        推荐意见:

        1.实时监测生命体征,第一时间进行感染标志物检测和各种体液微生物培养,每2~3天复查,定期对感染部位行影像学检查(表7)。

        (三)感染供者的治疗及捐献器官的取舍策略

        1.革兰阴性杆菌:

        2.革兰阳性球菌:

        3.其他特殊类型的细菌:

        4.真菌:

        推荐意见:

        1.供者所有部位的感染,度应积极治疗,MSR菌的感染治疗应结合药物敏感试验结果依据PK/PD合理选择抗菌药物。

        2.对于原因不明的脓毒症供者,不建议进行器官捐献。

        3.菌血症供者,由于器官日益紧缺要慎重考虑弃用此类器官。多重耐药菌感染,例如耐碳青霉烯革兰阴性菌菌血症,特别是CRE,由于此类细菌发生DDI的风险高,受者发病后缺乏有效抗菌药物治疗,死亡率高,不宜进行器官捐献。非碳青霉烯类耐药MDR菌感染者,应在评估治疗效果后审慎决定器官取舍。

        4.对于痰或尿液检出耐药菌的供者是否可以捐献尚无统一意见,但若待移植器官(如肺或者肾脏)检测出耐药菌(特别是碳青霉烯类耐药菌)定植或感染应列为器官捐献禁忌,而其他未累及器官在全身使用敏感抗菌药物基础上,谨慎决定非感染部位的器官使用。

        5.原因不明的脑炎供者的器官应避免使用。高毒性菌株或胞内病原体如李斯特菌、结核分枝杆菌引起的脑膜炎时移植禁忌。已知病原体的细菌性脑膜炎和福氏耐格里阿米巴脑膜脑炎的供者,经积极治疗后其捐献的器官可以考虑使用。细菌性脑膜炎供者在移植前需进行抗菌药物治疗24~48h,最好有临床改善的证据。

        6.播散性感染(如栓塞性感染)或活动性心内膜炎供者建议慎重使用。如病原菌为金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌,一般不建议捐献器官。如果使用,受者应接受不少于6周的抗菌药物治疗。

        7.供者仅有呼吸道分泌物细菌或真菌培养阳性,并非是供者捐献除肺之外其他器官的禁忌。

        8.活动性结核是移植禁忌证。无活动性结核感染证据的LTBI供者可用于移植。有残余结核病灶的肺不应作为供器官。

        9.供者发生口腔、皮肤或黏膜的浅表性真菌感染,不是器官捐献的禁忌。但若罹患侵袭性真菌感染,且未接受正规抗真菌治疗是移植禁忌。

        10.未经治疗的播散性或中枢性神经系统隐球菌感染者不宜捐献器官。

        11.某些寄生虫(如克氏锥虫、类圆线虫)为地方性疾病,只需针对特定人群的供者开展检测。在受者知情的情况下,克氏锥虫感染或检测阳性的供者捐献的肝脏或肾脏可以应用,但心脏则不能使用。

        四、接受感染高风险供者器官移植后受者的防控措施

        (一)病毒性DDI的防控

        1.乙型肝炎病毒(HBV):

        2.丙型肝炎病毒(HCV)

        推荐意见:

        1.接受HBV阳性器官移植的受者,无论其HBV血清学阳性或阴性,都需进行预防性治疗。

        2. HCV阳性供器官的使用目前存在争议,其受者预防性使用DAA小分子药物目前正处于探索阶段。

        (二)细菌感染的防控

        1.菌血症:

        2.感染性心内膜炎:

        3.呼吸道分泌物培养阳性:

        4.细菌性脑膜炎:

        5.阿米巴脑膜炎:

        6.耐药菌感染:

        7.结核分枝杆菌感染:

        推荐意见:

        1.接受细菌感染供者器官的受者处理核心原则(表9)。

        (三)真菌感染的防控

        1.念珠菌感染:

        2.隐球菌感染:

        3.丝状真菌感染:

        推荐意见:

        1.器官保存液涂片查到酵母菌或念珠菌属培养阳性,或已知供者有肠穿孔/肠破裂,受者需立即进行抗真菌治疗,推荐初始治疗方案为棘白菌素类药物,肾移植受者怀疑尿路念珠菌感染时,氟康唑作为首选药物。

        2.受者抗真菌治疗应尽可能在明确病原菌基础上,参考表10选择药物,并根据治疗结果,个体化知道疗程。

        3.治疗过程中应重视影像学检查,并决定是否需要外科干预措施。

        (四)寄生虫感染的防控

        推荐意见:

        1.在弓形虫流行地区的心脏移植中心,建议对供者性血清学筛查。供者阳性时,受者需要用甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)预防治疗。

        此外,移植受者术后发生感染时,要根据感染严重程度降低免疫抑制强度。

        新形势下SOT面临的DDI,特别是耐药菌感染风险陡增,形势严峻,开展实体器官供者感染状态的规范评估迫在眉睫。如何控制感染风险,珍惜来之不易的捐献我国资源,需要移植、重症、感染、微生物和感控等多学科团队的通力合作,共同应对。

        五、利益声明

        〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018)》编写〕

        (本共识刊登于《中华器官移植杂志》2018年第1期)

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