普通外科

八旬老太腹痛难忍,1小时后就上了手术台,罪魁祸首竟是它......

作者:佚名 来源:医学界消化肝病频道 日期:2018-02-12
导读

         急腹症是急诊之痛,早期诊断常有一定困难,同一疾病可以表现为不同的腹痛,不同的疾病也可以表现类似的腹痛;急腹症更是患者之痛,患者往往疼痛难忍。此例患者更是特殊,究竟是何疾病? 1.深夜里的急腹症患者 寒冬季节,寒流来袭,病人的来势不可阻挡,病房里显得是那样的拥挤,夜深人静时,桌面上的时钟滴滴答答地走着,病房里不时响起心电监护仪的警示声。 时间一分一秒地流逝,新的一天即将来临,正如《论语》中所云:子

关键字:  腹痛 

        急腹症是急诊之痛,早期诊断常有一定困难,同一疾病可以表现为不同的腹痛,不同的疾病也可以表现类似的腹痛;急腹症更是患者之痛,患者往往疼痛难忍。此例患者更是特殊,究竟是何疾病?

        1.深夜里的急腹症患者

        寒冬季节,寒流来袭,病人的来势不可阻挡,病房里显得是那样的拥挤,夜深人静时,桌面上的时钟滴滴答答地走着,病房里不时响起心电监护仪的警示声。

        时间一分一秒地流逝,新的一天即将来临,正如《论语》中所云:“子在川上曰:逝者如斯夫,不舍昼夜”。此时的我正趴在电脑旁分析那些枯燥乏味的临床资料,身心略显疲惫,大脑有点不听使唤。健康宣教时我们总强调劳逸结合不熬夜,但医路走来,悟道者很多,行道者却很少,很多时候总是事与愿违。

        我正沉浸在自己的思绪中,突然走廊上传来了阵阵急促的痛苦呻吟声,与此同时,也听到了美小护清脆的声音:“快!这里来了一位急腹症患者!”这个时间点来病人,一般都是来者不“善”,看来今晚又得折腾!

        我寻声而去,只见一位体型瘦小的老年女性患者在家属的陪同下,用轮椅推入护士站,表情痛苦,双手捂着下腹,一直诉说道左下腹及大腿前内侧剧烈疼痛、发麻。另一位家属手里则拿着一张腹部CT片、一份正常的心电图报告单和一张由急诊科医生开具的“腹痛待查”入院证。

        深夜里的急腹症患者,陷阱无数,必须擦亮眼睛,留个心眼,绷紧神经。此时我不敢怠慢,打起十二分精神采集病史、体格检查和病情评估:

        这是一位84岁的女性患者,既往体健。此次因突发左下腹胀痛12小时入院,呈持续性疼痛,程度较剧烈,伴恶心、呕吐,肛门停止排便、排气,无尿频、尿急、尿痛,无发热。曾在当地医院查腹部CT“未见异常”,给予对症治疗后,症状无好转。

        入院查体:体温正常,血压100/60 mmHg,全身皮肤及巩膜无黄染,心肺无阳性体征,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,肠鸣音亢进,左侧腹股沟区表皮无红肿,压痛明显,无反跳痛,未及包块。

        这样一位腹痛待查患者:老年女性+急性左下腹痛+左侧腹股沟区压痛+肠梗阻的表现,首先让我联想到了外科急腹症——腹外疝,其中斜疝是最常见的腹外疝,发病率约占腹外疝总数的90%,或占腹股沟疝的95%[1]。虽然从好发人群来说,斜疝多发于青壮年,直疝多见于老年人,股疝则多见于中年经产妇,但对个体来讲,一切皆有可能。而该患者疼痛如此剧烈,十有八九嵌顿了。

        咦?患者怎么收入了内科?此时心中顿生疑虑,赶紧电话联系急诊科值班医师进行沟通。原来急诊外科也看过了,CT室也会诊了,但在患者左侧腹股沟区并没有触及包块,当地医院腹部CT片子也没有阳性发现,迷茫中,患者就送到了我科。

        急腹症是急诊之痛,早期诊断常有一定困难,同一疾病可以表现为不同的腹痛,不同的疾病也可以表现类似的腹痛;急腹症更是患者之痛,患者往往疼痛难忍。本例患者疼痛如此剧烈,我仍考虑此为外科急腹症,很有可能是某节肠段嵌顿了。诊断方向必须明确,否则就会耽误最佳的治疗时间!

        紧接着又请普外科急会诊,外科医师动作很快,几分钟就跑上来了,简单询问病史后,又叫病人平躺下来行腹部体格检查,左侧腹股沟区压痛明显,还是没有扪及包块,但左下肢伸腿外展、外旋时,腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。虽然考虑外科急腹症,但具体的诊断不明确,外科又不肯带走,怎么办?尽管之前患者在外院已经做过一次腹部CT,但此时非彼时,唯物辩证法又告诉我们,事物永远是处在不断运动、变化和发展之中,千思百虑之后,我还是决定再复查一次全腹CT,希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。

        已经是凌晨了,患者的呻吟声响彻着整个走廊,取得患者家属的同意后,推着轮椅亲自送病人去做检查,患者年龄大,诊断又不明,病情随时有可能出现意外。CT室的小余医师真给力,山穷水尽之时给我带来了柳暗花明,腹部CT结果示:左侧闭孔外肌及耻骨肌之间见肠管影,部分小肠扩张积液,考虑左侧闭孔疝嵌顿。

        图一 CT显示左侧闭孔外肌及耻骨肌之间嵌入肠管

        至此,患者诊断已明确,而之前的判断并没有错,立即送患者至普外科行剖腹探查术。术中所见:腹直肌萎缩、腹膜薄弱易撕裂,距离回盲部约80 cm处回肠疝入左侧闭孔,近端肠管扩张、无撕裂,手法还纳,见嵌顿肠管颜色红润、蠕动正常,左侧闭孔有一直径约1.5 cm、深约3 cm的盲管,按计划行闭孔修补术;左侧内环口松弛、容下一指,无肠管、网膜等嵌顿。

        病人在术后恢复良好,术后一周出院。经随访半月,患者切口愈合良好,未诉不适。

        2.临床上少见的闭孔疝

        De Ronsil在1724年第一次描述了闭孔疝,是指腹腔内脏器经髋骨闭孔向股三角区(由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌组成)突出而形成的腹外疝。 闭孔由坐骨和耻骨环抱而成,神经和血管穿越的通道为闭孔管。闭孔疝时,疝块应出现于股三角上内角深层、闭孔管外口的前方,有时则从闭孔外肌纤维束之间穿出[1]。

        图二 闭孔疝示意图

        闭孔疝临床较为少见[2],国外文献报道,闭孔疝的发生率占所有疝的0.05%~1.4%[3]。盆底肌肉及筋膜薄弱松弛是形成闭孔疝的解剖学因素,腹压升高则是形成闭孔疝的直接原因。闭孔疝好发于高龄、瘦小、多产的女性,其发病率是男性的6~9倍[4]。这与女性骨盆较宽、闭孔横径更大、盆底肌肉萎缩、多次妊娠的腹内压增高并使盆壁组织松弛等因素有关。体型瘦小被认为是闭孔疝发生的风险因素之一,原因可能缘于垫附于闭膜管上方的腹膜外脂肪减少,增加了疝形成风险。由于闭孔缺乏弹性,几无伸展性,故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄[5]。疝内容物以小肠为主,有时可为结肠、膀胱或卵巢等。

        图三 腹股沟疝缺陷的解剖学定位,其中10为闭孔管[6]

        闭孔疝的临床表现不典型,早期诊断较为困难,容易漏诊或误诊,原因是闭孔疝的疝块位置深,往往难以通过体表征象察觉。延迟诊断的病人往往需要行坏死肠管切除术,死亡率很高[7]。闭孔疝主要的临床表现是肠管嵌顿引起的机械性肠梗阻,常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等症状,文献[8]显示70%以上的患者表现为急性肠梗阻。有时疝内容物为小肠壁,容易表现为间歇性肠梗阻的症状,因此仔细询问病史非常重要。

        其次是闭孔神经刺激症状,这主要与疝块压迫闭孔神经有关,其特征性体征为Howship-Romberg征,表现为腹股沟区、股内侧的疼痛、麻木或感觉异常,可放射到膝部,疝嵌顿时可呈刀割样疼痛,当咳嗽,伸腿外展、外旋时症状加重,屈曲、内收、内旋髋关节时疼痛可减轻。此征是闭孔疝的特殊性表现,但文献报道的阳性率差别悬殊,低者仅15%左右,高者可达80%,平均为50%,这与病史采集不仔细或病人主观上的忽略有关。该患者经外科会诊检查时也有此表现,但未能识别。另有部分患者,此征虽呈阳性,但却被误认为是神经痛或风湿性关节炎,临床上应予警惕。

        1983年Cubillo首次报道用CT诊断闭孔疝,自此以后,CT被临床用来协助诊断。CT是诊断闭孔疝的主要手段,具有较高的价值,其诊断准确性和特异性可达78%~100%[9]。闭孔疝CT的典型表现为耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌上中束之间或闭孔内外肌之间可看到低密度的软组织影,且近端肠管有梗阻征象[10]。但有时候影像学和术中发现并不一致,只有剖腹探查才能做出最准确的诊断[11]。

        闭孔疝一经发现,应尽早手术探查,经腹手术是较为理想的进路。回纳嵌顿肠管有困难时,需切开股三角区,自下而上将疝内容物推向腹腔。坏死肠管尽量作一期切除吻合处理,对松弛的闭孔行缝合修补。对于有条件的单位,可行腹腔镜探查,行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术或腹腔内修补,最近的文献[12~14]表明,腹腔镜修补术治疗嵌顿性闭孔疝是有效可行的。

        总之,闭孔疝在人群中的发病率较低,但它是引起肠梗阻的重要原因之一,因其缺乏特异性表现,容易漏诊或误诊,早期诊断和及时的手术干预是改善患者预后的关键。因此,临床上对于消瘦、多次妊娠、高龄的女性肠梗阻患者,尤其是既往有间歇性不全性肠梗阻的表现和(或)股部疼痛时,应高度警惕闭孔疝的可能,体检时不要忽视了Howship-Romberg征,早期的腹部及盆腔CT检查则能大大提高闭孔疝的诊断率。

        参考文献:

        1. 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1288.

        2. Kammori M, Mafune K, Hirashima T, eta1.Forty-three cases ofobturator hernia[J]. Am J Surg, 2004, 187:549-552.

        3. Petrie A, Tubbs RS, Matusz P, Shaffer K, LoukasM.Obturator hernia: anatomy, embryology, diagnosis, and treatment[J]. ClinAnat, 2011, 24:562-569.

        4. 邓礼明,熊国祚,颜亚平,等.闭孔疝的诊断与治疗体会[J].中华普通外科杂志,2016,31(8):690-691.

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