普通外科

超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南(2017版)

作者:佚名 来源:中国实用外科杂志 日期:2018-01-04
导读

          随着微创外科理念和技术的进步,乳腺疾病的手术治疗也逐渐向减少损伤和微创方向发展。其中,通过微创方法诊断乳腺可疑病灶并治疗已经确定性质的良性病灶已获得肯定。

关键字:  乳腺活检 

        随着微创外科理念和技术的进步,乳腺疾病的手术治疗也逐渐向减少损伤和微创方向发展。其中,通过微创方法诊断乳腺可疑病灶并治疗已经确定性质的良性病灶已获得肯定。在空芯针活检基础上,真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy,VABB)系统已广泛用于临床。目前,不同品牌的VABB系统已经可以在超声、X线及MRI引导下对临床乳腺可疑病灶进行活检和对良性病灶进行切除。但是VABB作为一种新型的乳腺疾病手术方式,由于操作者对手术适应证、操作要点等方面的理解和掌握不尽相同,在临床应用过程中尚存在一些问题,有可能影响该项技术的规范化开展。为此,中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家在多次讨论的基础上,特制定本共识和手术操作指南。

        本共识主要针对超声引导下VABB对乳腺可疑病灶活检及良性病灶切除手术。不包括X线摄影和MRI引导下VABB乳腺病灶手术。

专家共识

        VABB系统是影像学引导的乳腺活检系统,由真空泵和旋切刀组成。旋切刀通常采用中空管腔设计,所带有的凹槽通过负压吸住待切除部位并完成旋切过程。真空装置由电脑控制保持负压抽吸乳腺病灶,进行旋转切割;通过标本运送系统将切取的标本运出体外。全部操作通过单次穿刺就能准确、简便地收集多个连续样本。超声引导下VABB是一种多数在局部麻醉下进行的微创手术,皮肤切口仅3~5 mm;在超声定位引导下将活检探针穿过皮肤,到达目标病灶下方;在负压吸引下,将病灶组织吸入旋切刀的收集槽中进行旋切,直到完成拟定的切除操作。整个过程是在高分辨率声像图监控下的可视性操作,其定位准确,操作便利,具有良好的美容效果,可达到临床诊断和治疗的目的,已经成为乳腺外科常用的操作技术。

1.超声引导下VABB适应证

        (1)超声可见的乳腺可疑病灶活检。

        (2)有手术指征的乳房良性病灶(病变最大径≤3cm)切除。

        (3)新辅助治疗后的疗效判定。

2.超声引导下VABB禁忌证

        (1)有出血倾向、凝血机制障碍等。

        (2)合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏等原发性疾病,难以耐受手术。

        (3)加压包扎困难。

        如为靠近乳头乳晕区皮肤的病灶及临近乳房假体的病灶,VABB易引起皮肤及假体副损伤。另外,伴有粗大钙化的病灶易引起旋切刀损伤。因此,对于上述情况,操作者应根据经验严格选择。

手术操作指南

1.术前准备及评估

        (1)无手术禁忌证。

        (2)影像学资料完整。

        (3)术前超声定位。

        (4)签署知情同意书。

2.体位选择

        根据病灶部位以方便操作为前提,推荐选择平卧位或45°侧位。

3.操作过程

        (1)消毒:常规消毒。

        (2)定位:以无菌套罩住超声探头,超声体表定位,确定探针最佳进针方向。

        (3)设备准备:准备旋切刀,并检测负压及传动效果。

        (4)麻醉:选择局部麻醉时,尽量使针体与探头长轴平行,在病灶周围浸润;或直接注射在乳腺与胸大肌之间的间隙。麻醉范围应超过旋切刀顶部位置。

        (5)置入旋切刀:在超声引导下,将旋切刀的收集槽置于肿物下方,特别注意置入过程中收集槽应处于关闭状态,避免对皮肤以及周围组织产生副损伤。

        (6)活检或切除:确认定位无误后,调整收集槽在取样或活检状态,选择操作手柄或脚踏控制板控制设备,对病灶进行旋切,直至在超声监控下完成既定操作。

        (7)复检:切除操作结束时,超声复查确保病灶无残留。

        (8)压迫止血:将残腔中的残留血抽吸干净,自乳腺表面压迫残腔10~15 min,确认无活动性出血后,自乳腺表面压迫纱球,也可经切口放置引流条,或伤口置缝线,延迟打结,术毕乳腺加压包扎,包扎时间应不少于24 h。

        (9)送检:切除标本送病理学检查。

4.注意事项

        4.1 切口选择 兼顾就近及美观原则,多发病灶应尽量减少切口。

        4.2 麻醉药物使用 注意局麻药物用量,利多卡因单次使用上限不超过400 mg;局部浸润麻醉药物中可以按照1:200 000或1:100 000比例加入盐酸肾上腺素,以预防出血,有高血压、心脏疾病者应慎用。

        4.3 旋切刀型号 须根据肿物大小和手术目的选择合适型号旋切刀。

        4.4 进针深度和角度 穿刺过程中注意进针深度和角度,避免发生刺入胸腔等意外损伤。

        4.5 旋切程序 对较大病灶进行切除手术时,推荐在病灶基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割,使切割平面从底部逐步上移;并且注意仔细分辨切除标本与正常腺体的区别。

        4.6 双侧乳腺病灶或多发性病灶 应考虑意外恶性肿瘤引起的污染问题。禁止使用同一个旋切刀切除双侧乳腺病灶。

5.并发症的防范与处理

        5.1 出血:出血是VABB手术最常见的并发症。发生原因除病人自身凝血机制障碍以外,多为术后处理不佳,包括按压时间不够、包扎松脱或移位等。因此,应严格掌握适应证和禁忌证以减少该并发症发生。对于已经发生术后活动出血者,经压迫无缓解应及时切开止血,并清除血肿。

        5.2 皮肤、胸壁的损伤:对于小乳房、病灶表浅或深在的病人,VABB会增加损伤皮肤和胸壁的风险。在病灶周围与正常组织之间注射局麻药物或生理盐水以建立良好的组织间隙,有利于减少损伤发生。

        5.3 感染:VABB术后较少出现伤口感染。术中应注意无菌操作;一旦发生感染,则按照外科学感染处理原则处理。

        5.4 气胸:气胸的发生率极低。VABB操作应在超声引导下谨慎进行。

        5.5 乳腺外观改变:多因组织量切除过多所致,除严格掌握手术适应证外,病灶较为表浅时尤应注意。

        5.6 病灶残留:对拟行切除的良性病灶,应严格掌握手术适应证,病灶不宜过大。术中无法确认能否切净病灶时,可改行开放手术。

        5.7 针道肿瘤的残留:有文献报道经VABB确诊为乳腺癌的病人,有针道残留肿瘤细胞的可能,推荐再次手术时切除穿刺针道。

        5.8 疼痛:局部麻醉时,在麻醉药物中加入适当比例的肾上腺素(1:100000或1:200000)可以帮助延长麻醉时间;术后疼痛逐渐加重应警惕手术区血肿的可能,应及时查看伤口给予处理。

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