重症医学

JAMA N:CTA点征阳性ICH无法从强化降压治疗中获益

作者:杨中华 来源:脑血管病及重症文献导读 日期:2017-09-13
导读

         脑出血是一种致死性卒中类型,30天死亡率大约为40%,大部分幸存者遗留严重残疾。基线脑出血体积是不良预后的最重要危险因素,高达1/3的脑出血血肿体积会扩大。鉴于非常常见并且和不良预后有关,血肿扩大是急性脑出血治疗的靶点。应该对血肿扩大风险进行分层管理,这样防止血肿扩大的治疗方案才能够发挥最大作用。在一些单中心和1项多中心研究中发现CTA点征和血肿扩大有关,临床实践中常把CTA点征作为血肿扩大风险分层管理的工具。

        脑出血是一种致死性卒中类型,30天死亡率大约为40%,大部分幸存者遗留严重残疾。基线脑出血体积是不良预后的最重要危险因素,高达1/3的脑出血血肿体积会扩大。鉴于非常常见并且和不良预后有关,血肿扩大是急性脑出血治疗的靶点。应该对血肿扩大风险进行分层管理,这样防止血肿扩大的治疗方案才能够发挥最大作用。在一些单中心和1项多中心研究中发现CTA点征和血肿扩大有关,临床实践中常把CTA点征作为血肿扩大风险分层管理的工具。然而,不同的报道对点征的定义不同,比如点征密度、大小、形态学特征以及CTA窗等存在差异。据我们所知,从来没有对各种点征的定义进行比较过,仅1个点征定义被多中心研究确认过。

        ATACH-II研究是脑出血降压治疗的RCT临床试验,对比了强化降压(目标血压<140 mmHg)和标准降压(目标血压<180 mmHg)疗效。在ATACH-II试验中,符合纳入标准的患者如果进行了CTA检查,就被纳入到SCORE-IT试验中。2017年8月来自马萨诸塞州总医院的Andrea Morotti等在JAMA Neurology上公布了SCORE-IT试验结果,研究者目的在于验乞以下假说:在点征阳性的患者中,强化降压将能够防止血肿扩大,改善患者预后;没有点征的患者将不能从强化降压中获益。同时,他们还比较了两种最常用的点征定义与血肿扩大和不良预后的关系。

        SCORE-IT为预先计划前瞻性观察性研究,纳入的患者为连续原发性脑出血的患者,并且发作后8h内进行过CTA检查。共纳入了133例患者,其中53例(39.8%)点征阳性。在123例数据完整的患者中,24例(19.5%)发生了血肿扩大。点征与血肿扩大相关的敏感性为0.54 (95%CI, 0.34-0.74),特异性为0.63 (95%CI, 0.53-0.72)。调整混淆因素后,在点征阳性的患者中未发现强化降压治疗与血肿扩大显著降低之间的关系,也未发现强化降压治疗与改善预后之间的关系。

        最终作者认为在这个研究中点征对血肿扩大的预测能力低于以前的单中心研究。没有证据显示点征阳性的脑出血患者能够从强化降压治疗中获益。

        作者对这个结果做出了如下解释:1.降压治疗并不能防止血肿扩大,因此血肿扩大的预测因素可能无助于指导治疗;2.降压治疗能够防止血肿扩大,但是采用CTA点征作为识别最可能获益患者也许是不可靠的;3.CTA点征虽然具有这个能力,但是我们的研究未能发现这个作用。

        Jimmy V. Berthaud等对该研究进行了述评,该研究之所以未发现点征阳性者能够从强化降压中获益,他是这么认为的:本研究患者太年轻,血肿体积太小。也就是说老年患者,血肿较大的点征阳性者更容易从强化降压治疗中获益。另外,他还认为缩短发病到CTA的时间,积极降压治疗的获益可能最大。

        文献出处:

        Intensive Blood Pressure Reduction and Spot Sign in Intracerebral Hemorrhage: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.

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