重症医学

NEJM:新型升压药物-血管紧张素II

作者:杨中华 来源:脑血管病及重症文献导读 日期:2017-09-12
导读

         最近的一项初步研究显示,在儿茶酚按和血管加压基础上增加人血管紧张素II能够增加血管扩张性休克患者的平均动脉压,并且因此能够下调儿茶酚胺的剂量。

        休克特征为器官灌注下降甚至引起不可逆器官衰竭,是一种威胁生命的综合征。血管扩张性休克(Vasodilatory shock)是最常见的休克类型,在心输出量正常的情况下也发生低血压。血管扩张性休克需要立即处理,以避免器官灌注不足。处理措施包括恢复患者的血压、识别和治疗休克病因。在单独静脉液体复苏不能恢复血压的情况下可以给予升压药物。但是,对于严重血管扩张合并低血压的患者,尽管给予了高剂量血管升压治疗,这些患者的预后仍然不良,30天全因死亡超过50%。

        目前可用的升压药物包括两类:儿茶酚胺类(和其他拟交感神经胺类)和血管加压素。这两类药物的治疗窗较窄,大剂量时存在严重的毒性作用。然而,当发生低血压时,人类生理上还存在第三系统,其代表就是肾素血管紧张素系统(RAAS)。以前研究显示,改良牛类血管紧张素II能够对休克患者起到血管升压作用。最近的一项初步研究显示,在儿茶酚按和血管加压基础上增加人血管紧张素II能够增加血管扩张性休克患者的平均动脉压,并且因此能够下调儿茶酚胺的剂量。

        在这些证据基础上,来自墨尔本大学Rinaldo Bellomo等实施了ATHOS-3试验,目的在于验乞在血管升压药物基础上增加血管紧张素II是否能够改善儿茶酚胺抵抗血管扩张性休克患者的血压。

        ATHOS-3为国际多中心,随机,双盲,安慰剂对照的临床试验。纳入标准包括年龄>=18岁,血管扩张性休克,尽管过去的24h给予静脉液体复苏(至少25 ml/kg)和大剂量血管升压药物,血管扩张性休克仍然未纠正。血管扩张型休克定义为心指数超过2.3 l/min/m2或中心静脉血氧饱和度超过70%以及CVP超过8 mmHg,平均动脉压介于55-70 mmHg。高剂量血管升压药物定义为去甲肾上腺素超过0.2 ug/kg/min或等效剂量其他血管升压药物,持续时间至少6h但不超过48h。开始输注血管紧张素II时,第一个3h调整药物剂量一直到平均动脉压至少75 mmHg。调整期间,背景血管升压药物输注速度保持不变,只有发生安全性问题才能增加剂量。在这期间增加背景血管升压药物输注速度,这个患者就被定义为对研究药物干预无效。3h15min以后可以调整研究药物或安慰剂以及其他血管升压药物的输注速度,维持目标平均动脉压65 - 75 mmHg之间。

        这些患者随机给予血管紧张素II或安慰剂。主要终点为输注后3h时平均动脉压升高。平均动脉压升高定义为在背景血管升压药物剂量未增加的基础上,平均动脉压从基线上升至少10 mmHg或平均动脉压上升到至少75 mmHg。

        该研究共纳入344例患者,321例进行了研究,其中163例给予了血管紧张素II,158例给予了安慰剂。血管紧张素II组和安慰剂组达到主要终点的比例分别为69.9% vs 23.4%(OR = 7.95;95% CI,4.76 - 13.3;P < 0.001)。在48h时,血管紧张素II组心血管SOFA评分的平均改善更明显(-1.75 vs -1.28,P = 0.01)。血管紧张素II组和安慰剂组严重不良事件发生率分别为60.7%和67.1%。28天时两组死亡率分别为46%和54%(HR = 0.78;95% CI,0.57 - 1.07;P = 0.12)。

        最终作者认为血管紧张素II能够有效提高传统升压药物治疗无效的血管扩张性休克患者的血压。

        文献出处:

        N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. doi: 10.1056/NEJMoa1704154. Epub 2017 May 21.

        Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock.

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