重症医学

耐万古霉素肠球菌感染的预防治疗新进展(1)

作者:朱寅南(浙江省诸暨市人民医院重症医学科) 来源:重症医学 日期:2017-08-09
导读

         本文回顾分析了耐万古霉素肠球菌(VRE)预防和治疗的文献,特别是近2年的文献。重点是感染的防控,尤其是主动筛查、接触隔离和药物治疗的选择。在世界范围防控多重耐药菌的努力中,及时提供了优选策略。

        综述目的

        本文回顾分析了耐万古霉素肠球菌(VRE)预防和治疗的文献,特别是近2年的文献。重点是感染的防控,尤其是主动筛查、接触隔离和药物治疗的选择。在世界范围防控多重耐药菌的努力中,及时提供了优选策略。

        近期研究成果

        主要成果包括接触隔离对VRE定植率和血流感染率影响的新数据、新的实验筛查方法、新的去定植策略和治疗。

        总结

        除了预防VRE感染的标准措施外,另外特别的措施仍存在争议。像无接触的环境清洁法一样,横向预防措施例如洗必泰洗澡显示有益的。过去的十年间,侵袭性感染的治疗选择有了相当的改善。去定植策略需要进一步研究。总的来说,VRE的威胁似乎被夸大了。

        要点

        ◆分子流行病学提示由于交叉传播,VRE定植没有预期所想那样多。

        ◆预防VRE感染有许多方法,这些方法在侵袭性VRE感染预防中没有明显的增加。

        ◆抗菌治疗相关知识的不断更新,包括抗生素的疗效、治疗时间、联合使用、耐药性和出现的新药。

        引言

        耐万古霉素肠球菌(VRE) 最早在法国和英国报道,如今广泛存在于大多数发达国家的医院环境中。主要由屎肠球菌引起的,VRE侵入性感染的发生率,美国和欧洲一直在增加。

        值得我们关注的是对已有治疗药物耐药的产生、VRE菌血症相关的高死亡率和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)增多带来的、感知到但尚未出现的威胁。

        面对VRE感染的增加和多重耐药的现代医疗环境,感染控制人员如何合理使用医疗资源面临挑战。

        这里我们论述有关VRE预防治疗的新见解。

        流行病学

        耐万古霉素屎肠球菌和粪肠球菌的基因型有VanA (主要在美国) 和VanB (主要在欧洲和澳洲)。这种差异与假设固有VanB来自非肠球菌的肠道厌氧菌理论一样值得注意。由于来自肠道厌氧菌的VanB转座子的转移,这种VRE的“新生代”已经得到动物研究的证实和来自澳大利亚独特研究的证实。36株临床分离的VRE屎肠球菌全基因组测序与VanB阳性的共生厌氧菌测序进行比较,其中18株有独立插入的证据,提示这些菌株是在病人中新产生的,而不是交叉传递后克隆的。

        另外,在侵袭性疾病的标本中,分离出的屎肠球菌比粪肠球菌更为常见,并且屎肠球菌发病率上升。而粪肠球菌则更容易把耐药机制转移给金黄色葡萄球菌。这可部分解释到目前为止为什么VRSA分离株数量少的原因。

        定植和侵袭性疾病

        特殊病人群体,尤其是有住院经历的病人,患有免疫抑制、血液系肿瘤和器官移植病人,ICU的重危病人,他们由于自身免疫损伤、抗生素暴露、接触定值患者,存在VRE定值的高风险。

        一项回顾性医院范围内病例对照研究发现,医院VRE定值患者的血流感染率达4%,定植患者曾使用过万古霉素,从有明显危险因素的长期护理院转入;然而,肿瘤病人血流感染率达14%。另一个meta 分析回顾了VRE菌血症和万古霉素敏感肠球菌菌血症的预后,发现VRE菌血症死亡率更高。一个回顾性队列研究发现,这可能与合理治疗延迟有关。190例肠球菌血流感染,其中62%万古霉素耐药病例30天死亡率显著增高,这明显与合理治疗延迟有关。甚至调整干扰变量后,结果仍然未变。

        抗生素对VRE的影响是众所周知的。最近一个为期17个月单中心ICU研究,评估入院病人VRE定植情况,发现83例(22%)入院病人VRE定植。使用头孢吡肟、氟康唑、阿奇霉素、甲硝唑中的任何一种抗生素,都与VRE定植显著相关。在多变量分析中,只有甲硝唑的作用持久;在没有定植的队列中,使用哌拉西林/他唑巴坦,VRE定植没有显著增加。

        另一个ICU研究也得到相同结果,在多变量分析中,VRE定植与甲硝唑使用显著相关,并且所有的抗生素都会增加定植发生。这二项研究实施了标准感染控制策略。

        抗生素也延长定植时间:一项回顾性病例对照研究,观察94例VRE定植的ICU病人,发现使用万古霉素后延长定植时间的机率显著增加4.05。

        尽管改善了感控工作,减少了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和艰难梭菌的流行,但许多医疗中心仍出现VRE流行上升。全基因序列数据提示这不一定是交叉传递引起的。一个有关英国的长期护理院病人研究显示,VRE定植率7%。其中两个病人定植多株VanA VRE,与附近一家医院血液中分离出的菌株密切相关,但没有显示院内横向传播的证据。

        一旦定植后,病人携带多长时间仍不清楚。233例VRE定植病人,住院时间30天以上,连续进行直肠拭子测试1年的研究,发现18%的病人清除,清除时间中位数26.5天(连续3次直肠拭子阴性)。7%的病人再定植,但没有作基因组分析来确定是新定植或者是原来菌株的复发。

        一个长达12年的回顾性研究,对103例出院病人作跟踪性大便标本检测,发现只有13例(12%)持续VRE阳性。4年前检测到的VRE,现在没有一个是阳性。住院和近来使用抗生素会明显延长定植。而且许多仍然定植的患者,特别是那些近来有抗生素暴露的患者,通过分子分型方法鉴定出不同的菌株,提示是新的定植,而不是长期定植。

        感染防范

        筛查

        感控人员国际电子问卷调查结果显示,不同国家、不同医疗机构,VRE预防方法有很大不同,从没有监测到数量巨大的主动监测。进行目标性监测的医疗机构中,对有重病高危和定植高危的病人,选择性进行直肠拭子检测。对VRE携带者和“贴标”病人期间的隔离和接触预防措施也有不同。来自51个国家的回复只是根据当地VRE的流行资料,不可能是合理的,并且明显缺乏国际间指导 。

        10多年前疾控中心指南建议常规监控和持续接触防护,直到三次大便培养阴性持续2周以上。

        目前,筛查采用选择性增菌液,然后使用像VITEK的自动系统进行耐药鉴定。使用直接PCR检测Van基因容易被携带VanB的肠道细菌(非肠球菌)混淆。取得快速明确结果的方法是,使用显色琼脂,再PCR检测VanA和VanB基因:从选择性培养基中分离的菌落进行PCR,提供了准确的结果,与标准方法相比,平均提前24小时。

        使用微阵列法对临床拭子直接进行VRE鉴定,与细菌培养的符合率100%。这方法也能检测MRSA和带有blapkc的肺炎克雷伯菌。然而,如果研究期间没有分离到阳性菌株,所有的拭子都被培养。

        近来一个单中心研究验证了一个临床预测规则,用来指导筛查ICU的VRE携带者。这个规则的加权评分系统包括万古霉素的使用、抗生素的使用、慢性肺部疾病和曾住ICU,并在当地的验证中有良好的操作性。当地入ICU病人VRE的患病率为3.4%,这可能不适用于患病率高的医疗机构。

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