重症医学

席修明:从医学伦理学谈ICU患者终末期管理

作者:小珊 来源:中国医学论坛报 日期:2017-08-04
导读

          长久以来,人们到了生命终点时,往往是在家中过世,且有亲人陪伴。而在现代,越来越多的人并不是在家中过世。近期一项研究显示,生命最后的时期,在ICU中度过的患者比例从24.3%增加至29.2%,于医疗机构中度过的患者比例从21.6%增加至42.2%。在这个每天都上演生死较量的科室,ICU医护人员不仅需要精湛的医术,还需要学会医患沟通的技巧,为终末期患者提供更好的照料,减轻患者痛苦。

        长久以来,人们到了生命终点时,往往是在家中过世,且有亲人陪伴。而在现代,越来越多的人并不是在家中过世。近期一项研究显示,生命最后的时期,在ICU中度过的患者比例从24.3%增加至29.2%,于医疗机构中度过的患者比例从21.6%增加至42.2%。在这个每天都上演生死较量的科室,ICU医护人员不仅需要精湛的医术,还需要学会医患沟通的技巧,为终末期患者提供更好的照料,减轻患者痛苦。

        本文整理自首都医科大学附属北京复兴医院ICU主任、中国医师协会重症医师分会会长席修明教授的会议报告,重点介绍ICU医生面对终末期患者时的任务与挑战。

死亡地点悄然改变

ICU医生的任务有何变化?

        长久以来,人们到了生命终点时,往往是在家中过世,且有亲人陪伴。而在现代,越来越多的人并不是在家中过世。那么,辞世之时,是在家中还是在医院好;若是医院,是在普通病房还是重症监护室(ICU)好呢?有没有所谓的“好死”和“坏死”?

        人们认为,“好死”是指没有痛苦的死亡,死亡过程中保持人的尊严,死前本人已知晓即将来临的死亡,做好一切准备,包括写好遗嘱,在去世时有亲友爱人陪伴。如果ICU患者在临终前全身插着各种管子,缺少亲人陪伴,身体被随意裸露而毫无尊严,那么,这样的死亡方式是人们所希望的么?

        《美国医学会杂志》2013年发表的一项研究显示,2000~2009 年,在ICU中度过生命最后时间的患者比例从24.3%增至29.2%,于医疗机构中度过的患者比例从21.6%增至42.2%。由此看出,人们选择死亡的地点正在发生变化。那么,这种变化给ICU医生带来了什么样的问题呢?

        美国重症医学会(SCCM)和美国胸科医学会(ATS)制定的ICU标准中提到,ICU医护人员有3大任务:第一,保护人类生命;第二,关注生存患者的康复;第三,提供临终患者的终末照料,减轻其痛苦。据此而看,ICU 医生应不仅能够救治患者生命和帮助其康复,还要能够面对和处理死亡。例如,如何将“坏消息”婉转或真实地通知到患者家属,并不使其产生过强反应。

        这样的处理过程是否需要进行专门的训练,才能给予临终患者更好的照料?《危重医学》(Crit Care

        Med)杂志2001年所发表的一篇文章中,为ICU医生如何为患者进行临终照料提供了很好的解释。

        在患者刚刚生病时,疾病是可治愈的;随着患病时间的延长和疾病病程的进展,可治愈的机会就越来越少,而涉及临终关怀的内容则越来越多;直至患者到了最后的生命时刻,就应该为其提供临终关怀了。如果这个患者是在ICU中接受治疗,那么ICU的医生就应该为其提供上述帮助。

面对生命终末期患者

ICU医生如何提供更好的照料?

        患者的生命最后时刻,持续时间是否越短越好呢?宗教认为,生命的最后时刻,是灵魂和肉体分离的时刻,因此这一过程不应太长。对于ICU中生命终末期患者的临终照料,Crit Care Med 杂志2001 年所发表的一篇文章中提供了10 个推荐意见,具体见表1。

        那么,ICU 医生如何做好上述10 项工作呢?首先,要学会沟通的技巧,将“坏消息”通知给患者及其家属,例如定时举行家属座谈会,通过这种形式向家属传达相关消息。

        其次,在ICU 中进行多学科的以伦理为基础的查房。目前我国还没有伦理学领域工作者参与这种查房。此外,我国尚无标准化的临终照料程序,这种程序在确诊患者为不可逆性疾病、需要劝说家属放弃治疗时可提供指引。

        最后,还应为ICU 医生提供伦理学的学习和沟通,使其了解一些伦理学和法学的内容。目前,ICU在面对终末期患者时有两大常用的重要方法,一是不再增加额外治疗,二是撤离所有生命支持手段。2010年《柳叶刀》(Lancet)杂志曾发表1 篇文章,提到对于生命终末期患者撤离呼吸机应分为8个步骤来进行,具体见表2。

        1995年,我科曾接诊一例12岁男性患者,重度颅脑损伤+高位截瘫,1个月后脑死亡,一直进行机械通气。与患者父母、祖父母与外祖父母召开了1次座谈会,获得家属理解,同意放弃治疗,后撤离呼吸机。

        综上可见,ICU 的医生不仅要挽救患者的生命,更重要的是要解除患者的痛苦,缩短其生命终末期时间。

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终末期患者管理认识与规范不足

我国ICU医护人员应如何提高自身处理能力?

从一项国际伦理学病例调查看全球ICU生命终末期决策

        《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)在2009年进行了一项伦理学病例全球调查,一56岁流浪汉,蛛网膜下腔出血、脑积水,格拉斯评分(GLS)5分,已做脑积水分流术,血管造影示大脑前交通支动脉瘤破裂出血,行气管插管及机械通气。经神经外科医生评估,其脑损伤恢复可能性仅5%~10%,建议放弃治疗,其子希望积极治疗。3周后患者无好转,因消化道出血行内镜检查发现胃部巨大溃疡,疑恶性,但其子仍要求继续治疗。

        发起调查者提出问题,若你为此患者经治医生,会如何选择?① 继续积极治疗,为患者代理人共同进行伦理学会诊;②签署不复苏意见书,将患者转入护理院;③ 撤离所有生命支持治疗。

        来自全球20个国家的6332 名医生填写了此调查。结果显示,在亚洲,仅24%的医生选择“撤离所有生命支持治疗”,而欧洲和美国均有50%以上的医生选择此选项。

        《美国呼吸与危重症医学杂志》(Am J Respir Crit Care Med)1998 年发表美国一项研究,纳入全美131 个重症监护室(ICU)中74502 例患者。8%的患者为生命终末期状态,其中,继续接受积极治疗者比例为26%,保持现有治疗、不再增加额外治疗者为14%,撤离全部生命支持者占36%。

        欧洲也有类似研究,2001年《柳叶刀》(Lancet)杂志发表一项法国研究,涉及全法130 个ICU 中7309 例面临维持/撤离生命支持治疗决策的患者,其中未做决策者6502例,维持治疗者336 例,撤离生命支持者113 例,两种决策均有者72例。

        深入分析该研究中各决策对应的患者年龄和性别发现,未做决策者相对年轻,而撤离生命支持者年龄为59~72岁,男性较女性更多,危重度更重,ICU住院时间更长。撤离生命支持组ICU死亡率为94.7%,未做决策组为8%。

我国ICU终末期患者管理认识不足,亟待规范

        2015年《美国医学会杂志》(JAMA)发表了一项全球伦理学调查研究,其中中国对于生命终末期患者维持/撤离生命支持的意见比例非常低,且相关研究也很少,远远落后于欧美国家。欧美国家中,ICU中因放弃生命支持而导致死亡比例高达80%,而亚洲此项比例很低。

        北京协和医院重症医学科杜斌教授等2011年发表于《重症医学》(Intensive Care Med)的一项研究通过对中国53 家医院的54 个ICU 进行问卷调查(共315 名ICU 医生),观察中国医生对于撤除生命支持的态度。结果显示,中国大陆同意撤除的医生比例仅占32%,而中国香港地区和欧洲的这一比例则为89%和77%。

        撤离生命支持的原因中,最重要的两点是治疗无效和患者后期生活质量极差。我科最近一项研究纳入500 余例患者,分为撤离生命支持组、积极治疗组和维持治疗组。结果显示,ICU医生为193例患者选择撤离生命支持,最主要的原因为治疗失败和入ICU 前全身状况极差,此外还包括一些生理学和心理学的原因。

        2013 年《危重医学》(Crit Care Med)杂志发表的一项研究分析了ICU医生与家属沟通的不同方式,其中,在患者入ICU最初72 小时内进行家庭座谈会的比例较高,为73.1%。可见,这种方式在ICU医生与家属的沟通中是比较重要的方式。而正确沟通方式的选择,可以明显提高患者家属的满意度和理解程度。

        在为患者撤离生命支持治疗时,机械通气是最难撤离的项目,而不再应用血制品、抗生素、血管活性药物、体外按压等则比较容易。在撤离不同生命支持项目时,所面临的问题不同。在我科,经治医生会为患者家属提供包含目前患者所接受的生命支持项目的表格,请其选择先停止哪几项,并签署知情同意。

结束语

        在我国,必须要普及生命伦理学与死亡之间的关系,让公众了解死亡,正视死亡。古人讲“向死而生”,只有明白了其中的道理,我们才能正确地认识死亡这件事。当下,我们的ICU可谓“武装到了牙齿”,各种高级生命支持机器可以长时间维持患者的存活,但如果仅仅是这样,ICU中不免充斥着冷血的感觉,ICU医生应尽量给予患者以人性关怀,这是冰冷的机器所不能替代的。

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