重症医学

ICU转入、转出及分诊指南:增强临床可操作性、制度政策更新及进一步研究的指导框架(1)

作者:重症行者翻译组 来源: 重症医学 日期:2017-07-24
导读

         更新危重病医学会关于ICU转入、转出及分诊指南,为临床实践、制定制度性政策和进一步研究提供框架指导。指定工作组遵循标准、系统和循证的方法来审查文献以更新指南。

        目的:更新危重病医学会关于ICU转入转出分诊指南,为临床实践、制定制度性政策和进一步研究提供框架指导。

        设计:指定工作组遵循标准、系统和循证的方法来审查文献以更新指南。

        测量及主要结果: 对证据和建议的评估是根据建议评估、发展和评价系统的原则。主题按章节分为:转入标准及不同护理等级、分诊、转出时间和策略的获益、使用拓展项目来补充ICU护理、质量保证/改善和指标、在ICU的非获益的处理以及限额配给考虑。文献搜索了从1998年1月至2013年10月发表的2404篇文章。在评估文献后,经讨论达成共识,撰写推荐意见。

        结论:尽管这些都是管理指南,但是所涉及的主题包含影响日常临床实践的复杂伦理和医疗法律方面的患者护理。有限的高质量证据使得很难回答这些有关ICU转入、转出及分诊的问题。尽管这些限制,工作组的成员仍相信这些建议能提供一个全面的框架指导从业人员在转入、转出、分诊过程以及解决无获益治疗和限额配给问题上做出明智的决定。我们需要进一步制定预防策略以减少危重症的负担,教育非重症监护专业的同道关心这些干预措施,改善我们的宣传,发展早期识别和干预系统。(Crit Care Med 2016; 44:1553–1602)

        关键词:管理;转入;危重症护理;危重症; 转出;无益;指南;医疗配给;重症监护;重症监护室;指标;无益处理;分诊;利用率

        急救护理资源有限且昂贵。合理利用ICU床位至关重要,但是实现起来复杂且具有挑战。2008年,美国重症监护的费用估计在1210至2630亿美元之间(其中16.9 - 38.4%为医院支出,5.2-11.2%国家医疗保健支出)。与日俱增的医疗成本伴随着浪费、过度医疗、护理延误及其他低效率事例已成为无法支撑的负担。

        1998年,由William J.总统创办了医疗保健行业的消费者保护与质量顾问委员会,用以对医疗系统进行评估和提供建议,发布了一份要求国家承诺提高医疗保健质量的报告。因此, 医学研究所发布了改善21世纪美国的医疗体系的建议,强调了提供安全、有效、以病人为中心、及时、高效和公平的医疗保健。协会提议进行紧急医疗体系改革,这被认为能让我们管理系统得以有效改善。随着时间推移,人口老龄化及人口增长的不断增加、有限的劳动力,保健复杂性的增加和住院患者疾病的严重程度及其他因素均增加了改变临床流程改善病人护理的压力。在其中一些报告中,1999年,危重病医学会(SCCM)为ICU发布了转入、转出及分诊指南 (ADT)。从那时起,从业人员和行政人员在制定政策时已经考虑了这些指南,并在其机构制定ICU ADT的标准。鉴于从原始ADT指南发布15年以来美国重大医疗立法的变化以及ICU技术和治疗的变化,美国大学重症监护医学评议委员会, 通过指南管理委员会,任命了一个新任务成员重新评估和更新指南。

        方法

        SCCM危重病医学会

        该学会是致力于提高急救护理实践、教育、研究和宣传的最大的多学科非营利医疗组织。它包含了及时干预的信息传递。危重病医学会的使命是“为所有危重和受伤的病人获得安全的最高质量护理”。SCCM“设想这样一个世界:所有危重症和受伤患者都能得到由专业训练的危重症专家和急救护理专家组成的现成整合团队的有效治疗”。

        工作组

        由国内外公认的危重症医学领域的临床专家、作者及领导组成了ADT工作组。在计划和组织整合之后,通过举行电话会议对专责小组的组织和功能达成一致意见,回顾既往SCCM工作组的任务及决策议程、范围、时间、分级系统、教育工具和其他可能的支持需要。在必要时安排临时会议。在SCCM年度会议期间,小组后续工作是通过网络会议、电话会议、电话讨论, 电子邮件和面对面的会议独立进行的。

        目标

        工作组的目标是1):为ICU ADT更新SCCM指南,2):为制定政策的发展、进一步研究及这些制度未来改进的探讨提供一个框架。

        主题精要

        指南纳入的人群由那些适合急救护理服务或入住ICU的成人危重症患者组成。年满18周岁及以上为成人。国家医疗保险和补助服务中心将重症监护及危重病定义如下:重症监护的定义医生对危重症或严重损伤患者的直接医疗护理。严重疾病或急性创伤导致一个或多个重要器官系统损伤,因此患者的病情有很高的可能性处于紧急或危及生命的恶化状态。

        主题的选择和组织是由工作组主席(J.L.N)执行以及指南所有作者商定。指南的主要章节解决了如下干预措施:ICU ADT、推广计划、无获益的护理、配给和质量安全以及性能改进。个别章节的分配基于作者的专业及兴趣。相关问题定义了每个章节的覆盖范围和建议。比如:在ICU出院部分的作者认为患者在白天出院与夜间出院有不同预后。所有的作者都负责确定进一步研究的领域是需要的。

        文献检索及回顾

        工作组主席与图书馆馆长磋商(C.S.F),用已发表的文献来回答明确的主题及确定的具体问题。在小组讨论和协商后,这些问题作为构建综合文献搜索生物数据库的基础,为指南的每个章节确定相关出版物。以1999年ADT指南作为起始点,在MEDLINE(Ovid) 、EMBASE (Ovid)和PUBMED中搜索从1998年1月到2013年10月发表的2404篇文章。使用Guidelines.gov、苏格兰校际指南网、访问数据库、选择社团网站进行额外搜索以及手工检索获得额外的10个指南文件和作者经过深思熟虑后的其他文章。关于搜索策略的详细信息见附录1(补充数字内容1 http://links.lww.com/ccm/b900)

        每个作者收到了一组指南关于自己章节的引用和摘要,回顾排除了与内容不直接相关的引用。检索全文文献,在制定新的定义之前评价文献提出的研究。

        证据的评分

        作者指定使用建议等级评估、发展与评价(GRADE)系统评估文献并在使用情况下支持他们的建议。为了应用GRADE标准,该组通过图书馆员提供的教材,进行了额外的GRADE使用培训,由具有使用GRADE(M.N.)经验的指南合著者领导的网络研讨会以及电子邮件通信进行咨询。团队在整个过程都可以使用SCCM资源。GRADE系统从推荐强度明确区分证据的确定性。它为个人研究成果分类证据为高(A级),中(B),低(C)或极低(D)确定性。随机对照实验被归类为高确定性证据,观察性研究为低确定证据。 证据可以在五个因素的基础上降级:研究局限性产生偏差的可能性、结果不一致、间接性的证据、出版偏倚的可能性很高(选择性结果的出版)、结果不准确。 基于三个因素证据可以升级:有较大的效应量、存在剂量反应梯度以及倾向于中性或阴性结果的模棱两可的偏差。

        制定建议书

        将建议分为强(1级)或弱(2级)两个等级。影响推荐强度分配的四个因素:证据的确凿性、风险和收益平衡的评估、相关值和参数、干预措施的负担和成本。给出确定性的证据和推荐强度的分数反映了组织对他们信心评定的程度。 以一个强有力的推荐为例高证据级别表示1A级建议(见表格1)。

        提出建议需要通过专业知识来解读数据和临床文化。工作组制定的指南尊重文件的历史、医疗界的临床需求、现有的证据以及这些要素所施加的要求。使用GRADE在证据的确定性与数据之间的联系之间尽可能清楚地提出建议。关于患者、干预措施、比较和结果的细节对文献和建议之间的联系是至关重要的。在许多情况下,这个建议的选择是不合理的。在这种情况下,建议被列为最佳实践说明。

        使用五个因素(偏差,异质性,不精确性,间接性,和出版偏倚)降级证据以及三个因素(效应大小,剂量反应梯度,似乎合理的削弱偏差的影响)提升证据,工作组成员分配分数来支持数据证据的信心 。建议的强度是基于对证据的信心、阳性和阴性结果间的平衡、数值和参数以及干预措施的负担和成本。

        每部分作者为他们自己所分配的主题撰写建议及评分。如果没有提出任何建议,作者就此提供一个声明。该工作组的所有成员审查了初步完成的草案。在最终草案提交和批准之前发表评论,并在先前工作组成员中传阅已修订草案置评。最后,成员完成了两轮Delphi调查,使用Likert量表对他们的回应进行评分。评分范围从强烈不同意(得分= 1)到强烈同意(得分= 5)。大于等于4分被认为广泛认同。第二次调查之后的任何差异由投票决定。所有最终推荐及它们的等级将达成一致意见。

        局限与优势

        从历史上看,目前尚未使用循证方法制定行政指南,而是使用非系统专家意见的方法,这种方法被用于先前的ADT建议。可能由于在行政领域缺乏传统的证据来源的原因,即使是最近的SCCM指南仍然遵循的这种方法。一些最近的临床指南,如作为美国麻醉医师学会的最新困难气道管理和中心静脉通路指南 ,得到的是系统的证据及专家意见的支持。尽管ADT指南具有行政性质,工作组决定采用系统的方法审查文献,避免一个专家意见系统产生推荐意见。当专家小组没有证据支持建议、特定的实践被认为“最佳实践”和/或替代陈述无意义时,这些建议被留下不予“分级”。小组力求在存在证据的基础上提出建议。

        读者定位

        指南的目标读者是重症监护专业人员和进行日常管理的管理者、ICU的临床决策者、政府机构、非政府组织以及评估这些资源利用率的其他医疗立法团体。然而,其中的一些建议可能对美国之外的其他地区不合适。世界其他地区主要地理、地缘政治和经济的差异可能使推荐难以实施及不合适宜。

        利益冲突

        这些管理指南不存在任何级别的直接行政干预。在本文件的制定过程中,我们没有讨论药品、设备、应用软件及其他工业产品。在第一次会议上,ADT工作组成员表示,他们在参与这个项目时没有重大的财务或非财务利益冲突。此外,所有成员均符合填写和提交标准SCCM冲突利益披露表格的要求,这些由SCCM指导委员会对潜在的冲突进行了评估和确认。

        指南修订和更新

        考虑到频繁审查这些文献的复杂性及潜在缺乏额外的实质性证据值得当前团体进行修订,我们3年之内均不会预见性对指南进行全面审查。然而,ADT工作组制定了一个出版物监控流程,可以及早识别有足够重要意义的研究,以提早更新任何建议。此更新将与文章的电子版本相关联,不会要求修改整个文件。

        概述

        工作组的推荐意见总结见表2。本文对推荐意见的证据、基本原理以及未来研究方向的建议都进行了阐述。

        入住ICU

        ICU是配备了呼吸机等先进技术以及对重症患者给予监护、高级生命支持人员的区域。ICU可以是综合ICU和专科ICU,可根据具体的系统、病理或者疾病分类组建(如,神经ICU、烧伤ICU或创伤ICU,以及内科或外科ICU)、或者根据年龄组建(例如,成人ICU或儿科ICU)。鉴于ICU人力和经济资源的匮乏,无论是否有不适当的治疗,入住ICU需要严格把关。

        入住ICU标准

        推荐

        ●建议每家医疗机构及其ICU的领导结合自身的条件(如ICU的规模及救治能力)制定满足特定人群需求的政策(例如,创伤病人,烧伤病人,神经系统病人)

        (非分级)

        为优化医疗资源的使用及改善患者预后,建议基于以下标准指导ICU患者的收治(2D级别)

        1) 患者特定的治疗仅能在ICU内进行,例如生命支持治疗;

        2)临床专业技术;

        3)根据患者状态决定优先次序;

        4)诊断;

        5)床位使用情况;

        6)参照客观指标、如呼吸频率;

        7) 患者从干预措施获益的可能性

        8)预后

        ●建议在患者收住入院及分诊的过程中使用下列工具分配床位(非分级)

        ●指导重症监护和护理资源配置,包括监护级别、护理、护士比例(表3)

        ●优先构架(表4)

        ●建议需要生命支持、复苏概率高且接受心肺复苏的病人优先入住ICU,而非不接受心肺复苏且复苏概率低的病人。(表4, 2D等级)

        早先的指南和现状

        之前指南讨论指导入住ICU的三种模式:优先模式,诊断模式,目标参数模式。在优先模式里,根据入住ICU获益情况,病人被分为四类优先级别。在诊断模式里,特殊条件和疾病组成的清单决定哪些病人入住ICU。在目标参数模式里,特定生命体征、检验数值、影像或心电检查、体格检查决定病人是否入住ICU。这些模式有局限性,尚未验证。然而,这些客观标准的必要性是联合委员会概述的一部分。当前,联合委员会要求医院有成文的收治流程,包括确定病人适合在ICU治疗的标准。在最新的指南中,委员会没有明确制定具体的入住ICU标准。

        目前,尚无明确的全面通用的ICU入住标准。在现有指南荟萃中缺乏高质量证据支持明确的ICU入住标准和改善预后。此外,文献回顾揭示了研究多样性和方法学质量范围的问题。

        优先制度

        几个小组提出并测试了一些新的制度,但关于优先/分诊准入上没有形成共识。Cohen et al认为入住ICU应基于功能障碍而不仅是疾病严重程度。在一年的研究中显示医生评价的功能障碍是入住ICU的决定因素。如果他们功能状态差或拒绝抢救治疗,被收入ICU的可能性小。

        2006年更新的适用于瑞典的分诊流程是采用一些生命体征的结构化分诊系统,结合合并症和生命体征得出总的分诊评分。在效度研究中,Barfod et al发现在生命体征中,住院死亡率最好的预测因子是呼吸频率,血氧饱和度,收缩压,以及格拉斯哥昏迷评分。在这些临床表现中,呼吸困难和精神状态变化与死亡率有着最高的关联(分别是12%和11%)。

        其他研究对采用异常生命体征来决定入住ICU进行了回顾性分析。O’Connell在研究中回顾分析了从开始采用异常生命体征作为分诊病人准入ICU的标准,直到他们的状态改善或稳定。对超过5700名病人历时2年的数据对照中,211名病人基于生命体征分诊入住ICU。 因为呼吸急促是危重病一个直观体征,在SCCM基础急救护理支持课程中有提及,另一个研究仅把呼吸急促作为入住ICU的一个指标。尽管是一个回顾性对照研究,Farley et al认为应把呼吸频率单独作为入住ICU的一个主要决定因素。不幸的是,对于判断入住ICU,没有一个客观指标或特定的临界值。重要的是,一些危重病人不具有这些体征。Lamantia et al研究表明用异常体征来预测死亡或分诊入住ICU的敏感性和特异性仅为73%(95% CI, 66–81)和50%(95% CI, 48–52)阳性似然比1.47(95% CI, 1.3–1.6),阴性似然比0.54(95% CI, 0.3–0.6)。尽管这些系统持续在改进和完善,但低预测价值和低性能妨碍对其作为唯一的标准。

        严重的代谢异常可以直接入ICU并使患者获益。Jung et al 进行一项前瞻性、多中心研究,涉及155名病人,评价ICU碳酸氢盐疗法和死亡率。严重的代谢性酸血症(pH < 7.20)死亡风险超过57%。作者建议尽早入住ICU使用碳酸氢盐治疗可改善预后。

        Sprung et al 进一步研究使用分诊评分辅助判断入住ICU的可行性。评分包括年龄,诊断,收缩压,脉搏,呼吸频率,PaO2;血肌酐,胆红素,碳酸氢盐,白蛋白的数值;血管加压药;格拉斯哥昏迷评分;KPS评分;手术状态及慢性疾病。这些样本有明显的的差异(操作特征曲线下面积> 0.8)。然而,这种方法应用尚在早期阶段,个人得分计算复杂(电脑化计算过程),对判断不同病人是否合适明显受限,需进一步验证;因此,在临床实践中应用为时过早。另一个研究,Bayraktar et al为了判断入住ICU的收益,在骨髓移植病人中评价特定疾病指数。然而,作者不建议仅基于评分否定入住ICU。

        几组基于其他国家组织或当地机构的评分判定疾病严重程度入住ICU的研究,多对实践有很好的指导作用,但是大多数验证局限缺乏高质量数据。大多数没有作为预检工具被研究,而是作为回顾性评价。序贯器官衰竭评分(SOFA)对有低灌注证据的脓毒症患者到达急诊时和入住ICU后72小时的预后评估。作者提出, SOFA评分为需入住ICU病人预后提供有价值信息。但是,Sinuff et al 指出入住ICU24小时后,判断病人是否存活,医生预测比评分系统更准确。

        确定患者所需护理级别

        为了减少可预防的心脏骤停和延迟入住ICU, ICU外的重症监护得到了发展。1990年,Schein et al 指出患者在发生院内心脏骤停前8小时就会出现与临床恶化相关的可监测的病生理改变。于是成立快速反应小组,也称“快速反应系统”(RRS)。当普通医院病房的病人病情恶化时,经过重症医学专业培训的这些人员前去判断是否入住ICU。一些研究评价在准入ICU上拓展RRS的影响。大多显示RRSs确实减少ICU入住率以及死亡率;然而,广泛应用RRS和验证没有可靠数据。在ICU护理附录的应用拓展这部分详细的讨论了这个问题。

        1999年,受英国卫生署指派、由Dr. Valerie Day带领的专家组建议不论患者收治在哪个部门,应根据病人的临床情况制定护理级别。2000年,他们发布关于重症监护的意见,指出以下级别:

        0级,不需要密切监测或护理的普通住院病人。

        1级,需要监测的病人,如持续心电监护。

        2级,需要更频繁监测和干预的病人,如之前级别已不能满足的单一器官功能障碍病人。

        3级,需要生命支持的病人,例如仅能在ICU治疗的单一或多器官功能衰竭病人。

        这种分类取消了ICU和其它病房的之间的界定,而是关注每个病人具体的监测和护理需求。实际上,重症医生给予超出了ICU范围的治疗;现在甚至更多的重症监护得到延伸,包括过渡病房,早期预警系统,医疗急救组。Day和同事们明确界定了重症医生常规管理的病人;但他们没有包括需要生命支持的终末病人和濒死病人。

        如果仅是监护,如心电监护在病床上维持病人状态很容易,但要为进一步重症监护创造条件。可能的办法是重症监护的外展。最近,通过对一个24小时护士主导和重症医生早期干预的随机病房研究,Priestley et al 指出病人接受外展干预,显著减少医院死亡率,死亡优势比(OR)0.52(95% CI, 0.32–0.97)

        对于ICU准入,草案在病人优先方面有所帮助

        承认上面所讨论的局限性(例如,缺乏高级别证据和实用性验证/预诊设备),ADT工作组创建以下在准入和预检中使用的方法(这些方法仅为实用性提供框架、进一步研究和验证):

        ●指导监护级别、治疗以及床护比(表3):

        这个方法把病人需要的护理级别和合适的病人类型、所期望的护理比率,以及需要干预的类型相结合。

        ● 基于监测、护理需求分级的ICU优先入住框架(表4):这个方法对于病人优先入住ICU提供指导。

        重症监护不同级别和模式的获益

        对于不同年龄的人群、ICU入住时间、治疗场所,重症监护的受益仍不清晰。尽管ICU死亡率依赖于疾病严重程度、并发症、诊断和其他因素,ICU住院病人出院后死亡风险比没有入住ICU病人增加。最近一项在美国69家ICU进行的组织机构和护理流程调查研究中,25家内科ICU((36%),24家外科ICU(35%),20例综合ICU(29%),ICU年平均死亡率11%。对于APACHE II评价的疾病严重程度,多变量线性回归被调整,不仅包括多个ICU结构而且包括流程相关因素。外科ICU年死亡率低于内科ICU(低5.6% [95% CI, 2.4–8.8]或综合ICU (低4.5% [95% CI, 0.4–8.7])。进行每日护理计划回顾的ICU有较低的年死亡率(低5.8% [95% CI, 1.6–10.0]) ,以及较低的床位护士比例(低1.8%,比例从2:1减少至1.5:1 (95% CI, 0.25–3.4])。与此相反,24小时重症医生覆盖率(p = 0.89)以及近ICU状态(p = 0.16)和低ICU年死亡率不相关。关于入住ICU,近期来自荷兰ICU登记的管理记录研究显示,来自81家ICU的91203名病人在ICU住院后,出院的第1年,第2年,第3年,死亡率分别是13%, 19%,和28%。内科病人和癌症病人与其他ICU病人相比,死亡率明显更不理想(调整后风险比例,分别是1.41和1.94)。病例混杂差异调整后,紧急手术病人和蛛网膜下腔出血病人,创伤病人,急性肾衰病人,或重症社区获得性肺炎和其他ICU病人死亡率没有差异。尽管出院后死亡率在亚组中明显不同,与总体人群相比,大多数ICU病人在出院随后的1-5年死亡风险增加。

        总的来说,评估ICU治疗受益的研究仅限于观察研究,因为随机对照研究受伦理所限。我们将ICU受益研究归为四类对比,以便最好的评估文献和提出建议。

        重症监护病房护理和病区加强护理

        建议:

        ●我们建议使用有创机械通气患者或有复杂的危及生命的情况,包括那些败血症患者,在重症监护室接受治疗。患者不应该在普通病房进行机械通气,除非病房是一个高度依赖或者是中间单元(与重症监护病房相邻)。

        ●我们建议在普通病房的病危患者应迅速转到像重症监护病房这样更高水平的护理单元。

        通常当需要启动快速反应系统、成立快速反应团队,或是当重症监护床位无法及时提供给在普通病房中急性加重的患者时,可以在医院病房内实施重症监护。在一些机构中,在重症监护病房的急性加重患者可以转入重症监护病房实施脱离机械通气或是实施康复过程。虽然随机对照研究是困难的,但有些回顾观察研究提示重症患者在重症监护室是获益的。对于缺乏重症监护室监护的需要机械通气和诊断败血症的在普通病房的患者,他们的预期生存率是不乐观的。ICU提供更好监测,减少气管导管相关并发症,更积极的机械通气管理。对于更严重的病人,如果ICU不能及时提供床位,心脏骤停的风险是增加的,如果延误重症患者从普通病房转到重症监护病房,死亡风险和在重症病房的住院天数是增加的。 把病人从医院病房转到重症监护病房延迟4小时以上就意味着死亡率的上升。杨等人发现识别问题并把患者迅速转到重症监护病房(快速转运者)的死亡率是11%,而4小时以后转到重症病房的(延迟转运者)死亡率是41%。延迟转运者获得更低的,但并不是那么显著APACHE II 评分,但是延迟转运会获得更长的中位住院时间,更多的中位住院费用。那些延迟6小时以上转到重症监护室接受治疗的重症患者在APACHE II 评分、医院死亡率、中位住院时间都有相似的增长。虽然复杂手术患者在重症监护室是获益的,但是普通常规手术患者在非重症监护环境中,在训练有素的护理人员的照顾中也是获益的。

        综合ICU 和专科ICU

        建议:

        虽然ICU专业化的投入并不能提高生存率

        ●我们建议专科ICU避免接受一个有着与其专业不相关的初步诊断的患者。

        ●我们建议如颅内出血或者头部损伤的神经科患者入住神经科ICU.

        多专业、综合ICU 多是位于小的、以社区为基础的医院或可用于第三方有诊断的危重病人机构,不适合专业ICU。然而,重症监护的复杂性使得准确的评估专业ICU的效率变得十分困难。研究表明,ICU的组织和管理可能对结果的影响会更多。内科医师工作便利和临床资源集中使用提高效率的需要,促使了ICU专业化的兴起。虽然一些研究表明对于某些领域ICU的专业化发展是有益的,文献并不支持专科ICU比综合ICU更能生存获益,比如入院常规诊断为急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、颅内出血、肺炎、腹部手术、冠状动脉搭桥手术。常规诊断的患者进入专科ICU没有文献表明与死亡调整风险的增加有关联。虽然已出版的研究有着显著的局限性,但是累积证据显示神经科护理单元的患者比综合ICU护理患者更能获得改善,尤其是对于脑出血和颅脑损伤的患者。神经科ICU患者相比一般ICU的患者,接受了更多侵入性颅内监测,血流动力学监测,连续脑电图监测,气管切开术和营养支持,以及接受较少的IV镇静,这也许能解释所观察到神经ICU和普通ICU之间结果的差异。

        对于多系统损伤的危重患者,现代创伤护理也变得高度的专业化。尽管外科创伤ICU 专业化发展,目前只有很少的普通ICU和创伤ICU对比的信息。大多数收入创伤ICU的患者比收入一般ICU的患者有着更严重的病情和创伤程度,这使得精确的比较和回顾性的研究变得困难。

        不同人员配备模式

        建议:

        ●我们建议一个高强度的ICU模型,是由对患者的日常的监护责任为特征的,无论是建立“封闭式ICU”(重症监护为最基本的监护措施)或者通过医院进行强制规定。(级别IB)

        ●如果ICU有日夜高护理级别的人员模式,我们不建议一周七天,一天24小时监护模式。(级别IA)

        ●我们建议优化ICU护理资源和护理比率,将以下列入可利用护理资源(教育水平、个人支撑、特殊工作负荷、患者需求、患者医疗复杂性)(级别2D)

        ●由于当前24小时监护覆盖的有益性和花费,未来研究需要增加对于包括医生、护师、医师助理和远程医疗在内的高级职业的重症培训的有效覆盖。(未分级)

        本节将评估关于ICU医师参与治疗重症患者强度的人员配置模型,包括低强度、高强度ICU模型和24小时监护。高强度模型是以天对天管理患者为重症监护责任为特征的,无论是在封闭式ICU还是医院强制执行强制重症监护协议。低强度模型涉及可以讨论是否需要重症监护的情况,无论是在“开放ICU”单元(病人接受其他的监护水平)或是因为没有重症监护可提供的状况。如同Leapfrog集团和美国重症护理学院的研究结果一样,封闭式ICU和高监护级别人员配置在改善危重患者预后是有很多的证据支持的。最新系统评价结果ICU医师配置模型的Meta分析,支持高级别监护的人员配置模式。作者发现,与低级别监护人员配置相比,高级别监护的配置模型与低医院死亡率和较低的ICU死亡率相关。

        我们对文献的评估显示,更多的使用ICU重症监护,使得ICU和院内死亡率及住院时间显著下降。在虽然大部分研究是观察性研究,这些研究覆盖了不同的人群和医院。这些改善的结果不仅限于综合ICU还包括神经学和外科ICU和肿瘤患者人群。接受高级别监护团队治疗的患者更可能接受有循证支持的护理,包括深静脉血栓形成的预防、应激性溃疡的预防,和自主呼吸试验。有趣的是,一项研究表明,应用高级别监护人员模式带来更高的死亡率,但仅限于疾病严重程度低的患者,这表明,危重病患者在重症监护病房可能会暴露在不必要的风险中。

        支持24-hour/7-day ICU内强化监护的文献并不是非常充分的,还存在几个有争议的问题。虽然连续24小时专业人员提供的ICU监护有利于护理实施,增加了工作人员和家庭满意度,减少并发症的发生率,和更短的医院住院时间,但是改善患者死亡率的证据较弱。在49个ICU的回顾性研究中,在ICU夜间高级别的监护而白天予以低级别监护的人员配置模型增加了死亡率。虽然与单纯日间高级别监护比较在死亡率上没有差别,但是在ICU24小时高级别的监护能够提高有循证医学依据的监护的依从性。这项研究支持了先前的研究,显示出对于重症患者,无论是白天还是夜间的强化监护均能够改善预后。然而,在日间强化监护的基础上增加夜间的强化监护并未带来更多益处。在最近的研究中,van der Wilden等人发现对于2829名收入他们ICU的患者,一组在实施24 / 7高水平监护模式前13个月收治的病人,与另一组在实施24 / 7高水平监护模式后13个月收治的病人相比较,死亡率没有明显差别。虽然他们发现血液制品用量和X光片的照射会更少,但是仍然提示24 / 7高水平监护模式的价值有所降低。最近的一项关于在ICU 24小时高水平监护的研究显示,调整后的医院死亡率、ICU留置时间或家庭满意度没有明显改善。此外,护士报告意见分歧显著增加。

        在以上系统回顾和meta分析中提到,24小时覆盖的高水平监护,没有改善院内死亡率或ICU死亡率。作者还发现,院内死亡率在不同的年代有明显差别,80年代在这种模式下死亡率有显著差别,到2010至2012期间结果变为无显著差别。ICU死亡率的影响遵循同样的模式,合并的相对危险度(RR)为0.49 (1989)和1(2010–2012)。克林等人发表迄今为止唯一的随机研究,是关于日间院内高水平监护,辅以夜间院内高水平监护或由日间监护人员夜间

        执行电话咨询的研究,在ICU或是医院的住院时间、住院死亡率和再入院率上没有明显差异。

        由高水平内科医师主导的多学科模式的24小时高水平监护模式在过去的几十年得到了普及。然而,由于可用的监护人员的缺乏、监护费用的缩减和缺乏相应的支持依据,全天候的高级别监护并不适用于所有的ICU。由经过重症监护训练的高级别的人员,包括护理从业人员和助理医师提供全天候监护,以及远程医疗可能是可行的方案。

        在美国近十余年,护理团队一直存着则争论,但是在护理配置比例上缺乏共识、护理成本的增加和出现的赤字均阻碍了护理的发展。Cho和Yun已经表明,增加ICU和普通病房护理人员配备与院内及30天死亡率的下降和更好的基础护理相关。一项针对医院人员配置对感染率的影响的文献综述中,Stone 等人发现,在38个针对护理人员的研究中,只有七项研究没有发现统计学的关联性。最近另一个综述总结了2002至2012年间的研究,并未发现ICU护理人员的配置与患者不良结局显著的相关性,其中大部分的研究是观察性和回顾性的。Needleman 等人报道了更好的护理质量与护理团队之间的关联性。最近,Needlemanet 等人指出护理团队人员不足与住院病死率的增加相关。不管怎样,政府机构已经制定了相对应的指标,要求针对重症患者进行特殊护理的病区,如ICU和烧伤病房,一名护士护理两名患者。在美国,加利福尼亚州是第一个引入强制性人员编制比率(1:2)的州。

        虽然1:1和1:2的护士对病人的比例通常用于危重病人,但是基于疾病严重程度及病人需求的不同,没有足够的证据能够明确ICU护士的配置比例,因为护理资源的缺乏以及病人的需求和疾病复杂程度均应当被考虑其中。然而,越来越多的证据表明,人手不足影响基础护理的实施和增加住院死亡的风险。护理配置比率和护理资源评价的复杂性对结果产生影响的争论,将在ICU配置与结果的章节进一步讨论。

        医疗的组织结构和运行体系比单纯的重症人员配置更能切实的影响护理过程和病人的预后。重症监护的实施要求ICU必须有基于合理依据的护理等级标准,在ICU内对重症患者实施有据可循的集束化监护处理能够改善患者预后。

        ICU监护的优势与不足

        建议:

        ●我们建议患者接受ICU治疗,如果他们的预后恢复和生活质量是可以接受的,无论他们在ICU逗留的时间长短,然而那些可以影响生存的因素如年龄,合并症,预后,潜在的诊断和治疗方式应当加以考虑。

        实践重症监护医学通过以维持和延长危重病人的生命。重症监护已经发展到针对不同年龄阶段,不同疾病类型和严重程度的治疗阶段。对于大多数患者,建立良好的生活质量是很重要的,因为单纯延长寿命可能会导致不可接受的健康结果。在ICU的时间越长,预后可能会越差,很可能会消耗更多的资源。老年患者和那些以延长寿命为目的进行生命支持的患者(机械通气,透析,和血管加压素支持)中,预先存在的合并症和多系统器官衰竭者有更高的死亡率。导致ICU留滞时间延长的主要原因往往是多器官功能衰竭、机械通气或是存在单个器官功能衰竭的非机械通气患者。 因此,患者在ICU留滞时间延长带来新的问题:在转出ICU后他们的预后或生活质量是可以接受的吗?尽管ICU留滞时间延长的时间定义范围比较广(从5 D超过21 d),但有研究表明,即使是高水平的ICU治疗力度,在转出ICU后患者仍然会有可以接受的院内生存率和生活质量。在内科ICU和外科ICU同样可以得出这种结论,只有一个研究显示在心脏手术后ICU留滞时间的延长带来生存率的下降,以及同术前比较生活质量的下降。即使老年患者和恶性肿瘤患者也可以看到ICU治疗时间延长所带来的益处。然而,在这些研究中进行比较是有明显局限性的,因为对ICU留滞时间延长和生活质量的定义缺乏连贯性。有必要通过更深入的研究将这些变量标准化去预测ICU留滞时间延长所带来的后果。直到那个时候,基于ICU留滞时间、诊断、治疗的有限的监护会变得困难。在未来的研究中,还要注意转运至长期急症监护医院对住院死亡率和住院时间的影响。

        未来的方向和研究

        其他的与收治病人相关的研究应当着重于制定和验证关于合理收治ICU的特异性标准,重点是制定一个简单精确的ICU收治分诊的标准。与现阶段在ICU广泛应用的能够预测患者预后的疾病严重程度评分系统不同,ICU前的评分重点是确定哪些病人能够在ICU的干预中获益。ICU准入标准的发展和恰当的评估应当基于可利用的资源(比如床位数,人员配置),病情,诊断,特异性的检查指标和其他因素例如预后。

        在ICU 人员配置、员工对病人的比例、培训的有效性,工作劳累程度、优化配置比例的影响因素、技术水平和其他的医疗从业人员等方面均需要相关的研究。目前的文献表明在ICU或是急诊部门助理医师与高级护理人员配合能使患者更多获益。因此,在ICU和急诊包含有高级从业人员的员工配置模式也许是缓解重症监护人员短缺的有效方法。引入所有这些方法对患者的预后和医疗费用的影响,需要进一步探讨。

        分诊

        总的考虑

        建议:

        ●我们建议每个ICU应用预先制定的制度和指南,对患者进行优先级的评价和分诊(未分级)。

        ● 我们建议,分流决策明确和没有偏见。种族的起源,种族,性别,社会地位,性偏好,或财务状况决在分诊的决定中不应当加以考虑。

        ●我们建议,在理想的条件下,患者收治或是转出应当严格按照他们在ICU监护中的潜在获益程度来决定。

        分流是根据病人的的医疗需求和评估评在ICU的获益,将病人安置于合理的监护水平的过程。病人可以从很多来源收治入ICU(急诊室、手术室、中保病房、普通病房或地板,或从其他医院转院)。虽然ICU患者来源多,但大多是是从急诊收入或是非计划转入。

        重症监护已经被证明能够降低重症患者的死亡率 (28-d mortality OR, 0.73; 95%

        CI, 0.62–0.87; and 90-d mortality OR, 0.79; 95% CI, 0.66–0.93)。然而,在一项前瞻性观察性研究,Simchen等人发现,在调整了年龄与疾病的严重程度后,ICU患者的3天生存率明显高于收入医院其他病区的患者(P = 0.018),但此后,两组在生存率无明显差异。作者的结论是,有一个“关键机会的窗口”,如果没有及时评估就会丢失。

        分诊的决定是基于多因素的组合,包括书面标准,可用的资源、分诊过程中因人而异的想法和机构之间不同的规定。一项对于进入退伍军人管理系统的医院的调查发现对于具有相似与其死亡率的患者,ICU的收治差异仍然很大,调查者得出结论对于提供重症监护治疗的评估可能部分的依赖于患者对医院要求的护理水平。

        一般来说,ICU患者应符合下列标准中的一个或多个:

        ●需要ICU员工的专业的监护,在医院其他地方不广泛使用。(例如:有创机械通气,休克的管理、体外膜肺、主动脉内球囊反博)

        ●临床症状不稳定(例如:癫痫持续状态,低氧血症,低血压)

        ●疾病处于即将加重的高风险(例如:预计可能的插管)

        1994 SCCM共识声明描述的分诊过程具有以下共同的要素:病人的评估,疾病紧迫性,基于紧急性的初始监护水平,资源分析、文书和配置。声明建议考虑的因素,如获得成功结果的可能性,病人的预期寿命的疾病的背景下,病人和/或代理人的意愿,如果治疗其他患者将错过机会。作者建议,在分诊过程中作出的决定是明确的,公平的,没有偏见,如宗教、种族、性取向、社会背景或支付能力。

        2007年,大众重症监护工作专责组提出了紧急扩大重症监护服务的几点建议和灾难时分诊的流程。建议之一是医疗机构需要发展基础设施,获得必要的资源,或确保转移病人的设施,能够在决定扩大重症监护的范围和能力前将患者转至有上述重症监护能力的机构。欧洲重症监护医学专科组织对于重症监护在流感流行和大的灾难暴发期间分诊提出建议,包括病区扩展,以及其他方面如应急事件处置系统,道德透明的分诊标准和公平的收治和转出标准。(另外关于疫情流行、大规模灾难事件和自然灾害时的分诊在本章节稍后讨论,在床位短缺时的分诊将在配置部分深入讨论。)

        分诊过度与分诊不足

        建议:

        ●相对于分诊不足,我们建议对病人进行适当的过度分诊是可执行并有益的(级别 2D)。

        如果在医院的其他部门能够提供有效的治疗同时不影响对患者的监护,则该患者可以不需要重症监护。一个理想的分诊模式需要有一个合理的分诊标准或是定义去识别需要ICU监护治疗的病人,或是识别出那些在回顾性分析时发现病情没有严重到需要ICU监护治疗的病人。因为有分诊就有判断,所以并不是所有的决定在任何时刻都是准确的。相对于常规分诊,在减少危及生命的病情漏检方面,过度的分诊也许是更有益的。

        分诊过度与分诊不足的概率因分诊人员和分诊时所用的定义不同而存在差别。据报道,对于创伤患者,麻醉医师相对于该领域的护理人员有偏低的分诊过度比例(分别为35%和66%)及分诊不足比例(2%和35%)。在这项研究中,分诊不足伴随着显著升高的死亡风险(OR [矫正的伤害严重程度评分],2.34; 95%CI,1.59-3.43; p <0.001)。然而,在大规模的伤亡事件中,相对于分诊不足,分诊过度可能是有害的,因为大量的非危重伤者的收治可能会影响到危重患者的救治。有人注意到,在恐怖主义爆炸事件中,高的过度分诊率与高死亡率成线性关系。中等水平的分诊过度,或是将病人转运至具有相对高水平监护的地方创伤治疗部门,能够降低约6.8-38%的死亡率。在柏林一家医院,针对2010年至2011年对于17次大规模伤员救治的前瞻性研究发现,院内分诊的准确率仅仅为61%。研究者发现,分诊过度的比例为24%,分诊不足的比例为16%。

        从急诊到ICU的转运

        建议:

        ●对于危重患者,建议尽量减少从入急诊到转送至ICU的时间(非创伤病人小于6小时)(级别 2D)。

        ●考虑到ICU时常会出现没有床位的情况,建议在急诊配备相应的急诊医师对危重患者进行重症监护治疗。

        在许多医院,绝大多数ICU患者是通过急诊收住入院的。患者首先在急诊医师的监护治疗下使得病情相对稳定。因为许多ICU均缺乏现成可用的空床,许多患者需要在急诊接受监护治疗数小时。一项针对3562名急诊护理人员的调查中显示,一半的护理人员指出对于那些需要转至ICU的急诊病人,很少有人能够在1小时内转至ICU。在一项横断面研究中发现,急诊患者转入ICU时间延迟6小时或是更长,则会伴有更高的ICU死亡率(10.7%vs 8.4%,相对于在6小时内转移的患者; p <0.01)和住院死亡率(17.4%vs 12.9%; p <0.001)。一项针对创伤及急诊的外科患者研究中,作者发现有经验的临床医师能够更有效的分诊出危重患者并使之更早的收住ICU,从而避免了因在急诊留置时间过长所带来的病死率的增加。该研究的作者最初将3小时内收住ICU的患者归类为“非延迟患者”,但是他们是改变了转送时间截点后再将研究结果与Chalfin的研究结果进行比较的。他们发现那些6小时内收住ICU的患者相对延迟入住的患者受伤更严重或是有更糟糕的临床表现。Worwitz 等人指出病人从急诊转送至内科病房所出现的医疗不良事件可能是与沟通不畅、环境改变、工作量、医疗水平、患者量、责任心等有关。作者认为针对这些问题,基于诊疗系统的干预措施可能会提高患者安全性。这些研究结果也提示在急诊和病房之间监护级别的差距不一定必须在ICU解决。随着急诊危重患者数量增多,且ICU工作人员及即时可用的ICU床位的缺乏,使得由急诊医师提供重症监护越来越受到重视。将部分患者收治到中等监护单元也许是一个可行的方案。

        从急诊收入到ICU的患者转至稍低水平的监护单元

        建议:

        ●除了优化从急诊到ICU的分诊流程外,建议密切监测及时干预那些被分诊到病房的患者。这些干预措施也许能减少低因分诊不足导致延迟转入ICU的患者,并预防那些仍需要稳定病情的收入院患者的病情恶化。(级别 2D)。

        Delgado等发现收入相对低水平监护病房的患有肺炎,慢性阻塞性肺疾病,心肌梗死或是脓毒症的急诊患者,非计划转入ICU的风险增加。作者总结“良好的急诊分诊,早期干预,或密切监测来避免病情恶化”也许能够使得这些患者获益。另一项针对社区获得性肺炎患者的研究,Wrown 等发现最初在病房进行分诊,后期转入ICU的患者,其30天的死亡率高出两倍。同样的,一项澳大利亚的回顾性研究显示,从急诊收入病房并在24小时内转至ICU的患者,其30天的死亡率明显高于那些直接由急诊收入ICU的患者。其他一些研究也显示,那些收入院后又被转至高级别监护单元的患者会有更高的死亡率和更长的住院时间。快速反应系统(RRSs)则是为了通过针对那些在一般病房病情恶化的病人进行早期识别,使得ICU收治延迟最小化而建立的。建立团队作为ICU监护的拓展部分的计划也在深入的讨论中。

        从手术室非计划转入ICU

        建议:

        ●建议对于术后存在一些高危因素会导致病情不稳定或是出现并发症的患者,在术后立即收入较病房更高级别的监护单元进行密切监护及处理。(未分级)。

        由手术室非计划转入ICU可能与麻醉相关(19.4%)或是与患者的外科情况和疾病本身有关。Sobol 等人研究发现,因为Apgar 评分通过对术中失血量,最低平均动脉压和最低心率等给出数字的量化评估,故在高风险的腹腔手术中, 低的外科Apgar 评分与术后决定收住ICU相关。但是,作者没有提供这些患者相应的结局信息(比如住院时间,病死率),也没有提供那些有着相近的评分而术后转至病房,后期转入ICU的患者的相关信息。另一项关于全髋关节置换术后非计划转入ICU的研究中,非计划收入ICU的预测因素包括年龄大于75岁,矫正手术,肌酐清除率小于60ml/min,既往有心肌梗死,体重指数大于35kg/m2。有一项危险因素,术后入ICU的概率为40%,有两项、三项、四项和五项危险因素,相应的收入ICU的概率分别为75%、93.5%、98.5和高于99%。另一项研究通过在术后48小时内启动应急反应系统发现,术前应用阿片类药物,中枢神经系统疾病和术中血流动力学不稳定均与术后器官失代偿相关。

        院外的患者转运

        建议:

        ●对于院际ICU对ICU的患者转运,因为相关资料很少,故而无法提供支持或是反对的建议(无建议)。

        从转诊医院的急诊转至三级医院的ICU,与从转诊医院的ICU转至三级医院ICU比较,具有更低的死亡率和住院时间。Gerber 等研究显示,从外院急诊和外院ICU转入他们医院ICU的两组患者在有些结局上有显著的差别。从外院急诊转入的患者,他们发现具有更低的死亡率(21% vs 33%,p=0.0031),ICU滞留时间(4.7±9.3 vs 17.3±9.1,p=0.018)和住院时间(14.4±21.8 vs 21.8±30.8,p=0.017),事实上两组患者是具有相似生存率的(简化的急性生理评分【SAPS】II 0.77(急诊转入组)VS 0.71(ICU转入组),p=0.13)。由Duke 和Green 进行的另一项研究表明,由于ICU缺乏可用的床位导致的院际转运导致入住ICU延迟,并与ICU治疗时间和住院时间延长相关,但是该研究却没有充分说明两组患者在死亡率上是否有显著差别。

        Newgard 等研究了来自俄勒冈州非三级创伤治疗中心的患者转送所产生的影响。在最初评估的10176个来自42个非三级医疗中心的创伤患者中,37%被转送至I级和II级治疗中心。调整后的分析表明,早期转送至具有较高级别监护的病房能够降低住院死亡率(OR, 0.67; 95% CI, 0.48–0.94; p = 0.009)。这种获益在转送至I级的治疗中心患者中得到体现(OR, 0.62; 95% CI, 0.40–0.95; p = 0.001),但是在转送至II级治疗中心的患者中未体现出(OR, 0.82; 95% CI, 0.47–1.43;p = 0.42) 。

        2009年,全美估计有1.28亿急诊患者,接近1.5%的急诊患者因为在转诊医院无法有效的治疗而转到了更高级别的治疗机构。Kindermann 等报道,大于65岁的患者和婴儿更容易出现转诊的情况。他们还发现出现转诊情况10个主要的原因依次是:休克,子宫内缺氧/出生窒息,活产,呼吸窘迫综合征(新生儿),动脉瘤,故意自伤,麻痹,急性心肌梗死,短暂妊娠和急性脑血管病。1986年紧急医疗和劳动法就规范了转诊的医疗行为。

        影响有效分诊的因素

        建议:

        ●建议所有ICU均应当配备额外的监护床位、仪器设别和必要的工作人员,以应对在大规模伤亡事件应急反应中对重症患者的救治(无级别)。

        分诊的目的是将医疗资源匹配给需要的、有着严重疾病或是严重损害的患者。在ICU床位短缺的时候,年龄、疾病严重程度,医疗干预的程度、器官的基础功能和入院诊断均被用来帮助对患者进行分诊。用于分诊的指标包括年龄,诊断,肌酐清除率,白细胞计数,血小板计数,白蛋白水平,血管活性药物的应用,GCS评分,Karnofsky功能状态评分,手术状态和慢性疾病。异常的生命体征,包括类型和测量值,与收入ICU和不良预后密切相关;然而,在多变量分析中,只有心率大于111次/分、外周毛细血管氧饱和度(SPO2)小于89%、GCS评分小于8才与不良预后密切相关。Sprung 等指出,临床医师会用年龄、入院诊断、疾病严重程度、ICU可用的床位数和手术状态来决定病人的分诊。ICU拒绝病人的原因包括病人情况良好、病情过于严重、缺乏床位和需要更多的信息来决定是否收入ICU。在一项关于ICU拒绝病人的前瞻性研究中,Joynt 等表示被拒绝转入ICU是常见的,年龄、疾病的严重程度和诊断都是左右决定的重要因素。在一项多国多中心的队列研究中,Iapichino等发现以下因素与ICU的收治正相关:可用床位(OR,3.22;95%CI,2.76-3.75),Karnofsky功能状态评分大于70(OR,1.82;95%CI,1.42-2.33),Karnofsky功能状态评分40-70(OR,2.84;95%CI,2.23-3.62),无简化急性生理评分相关并发症(OR,1.5;95%CI,1.05-2.15),血液系统恶性肿瘤(OR,4.08;95%CI,2.26-7.36),急诊手术(OR,4.44;95%CI,3.49-5.64),选择性的手术(OR,4.10;95%CI,3.30-5.09),创伤(OR,1.94;95%CI,1.24-3.01),血管相关疾病(OR,1.68;95%CI,1.26-2.24),治疗相关的监护(OR,2.99;95%CI,2.54-3.52)。不止一次的分诊评估与ICU拒绝收治存在相关性。

        通过电话进行的分诊显然不符合分诊制度,也不合适决定拒收病人。Garrouste-Orgeas 等还表示ICU拒绝病人也与医师对病人进行检查的能力有关。

        Mery 和Kahn指出对于病情突然恶性的患者,ICU缺乏床位会降低收住ICU的可能性,促进病房启动相关的治疗,但是不会影响住院死亡率。其研究也证实了Sprung 等的研究结果,ICU可用床位数和ICU医师的资历,ICU医师的决定权均是影响分诊的重要因素。有政策建议,在ICU缺乏床位时,将危重患者转入心脏监护单元作为安全可行的监护措施。床位不足不仅与ICU拒收相关,而且其带来的ICU入住延迟同样与死亡率增加相关。最近,Gabler 等报道随着病人数量的激增对病房造成的压力,ICU内死亡率同步增加。而且如果患者的疾病更加严重,或是ICU的工作人员配备采取封闭的模式则这种关系会更加显著(OR,1.07;95%CI,1.02-1.12)。相对的,通过常规的操作扩充ICU的收治能力的意见很少,当出现大规模灾难事件使得重症监护服务饱和时,几组专家建议提高抵抗过负荷的能力(surge capacity)。对于提高危重症监护承受能力的建议包括1)库存一些设备,药物和其他能够提供重症监护服务的设施(例如气管导管,麻醉药物,呼吸机),2)首先使用医疗机构所有额外的监护床位(比如遥测床,麻醉复苏床位),3)使用非ICU的,具有紧急强化监护的治疗区域(例如使用储备的监护仪,床位),4)组织移动单元,5)转运患者到其他未受波及的医疗机构。

        分诊决策者

        建议:

        ●建议指定具有资源控制权并积极参与其中的人员,在日常或是急诊情况下负责做出ICU分诊的决定(无级别)。

        做出收入ICU的决定的主要是ICU医师,但是在有些医院,也可以由院内医师,住院医师,ICU的主管护士,医院护理主管,急诊医师或是其他主治医师决定。在一项研究中显示,由重症监护医师所主导的分诊,能够通过减少病人等待入住ICU及等待转出ICU的时间,减少病人在外科ICU的住院时间从而使得病人的治疗更流畅。这些时间的减少将使得ICU的床位能够更好的为新病人所用。在另一项研究中,由院内医师决定病人是否收治入院,为急诊病人转运提供便利,每日两次评估ICU床位情况,定期了解急诊病人数量。通过这些干预减少了急诊病人转送ICU的时间。这些研究均表明由临床医师监测及协调的入院模式能够改善患者收治流程。

        一项近期研究中,Rathi 等表示,虽然参照重症医师学会提出的ADT指南(转入转出及分诊指南),临床医师对于分诊病人的优先级别仍然不尽相同。这一发现表明,即时有明确清楚的指南,执行者的决定仍然会有明显的差别,也需要制定一个更为有力的法则。也表明由于存在主观因素,故而评估优先级的过程需要更好的去理解。Azoulay 等人调查了关于分诊病人入ICU是对于推荐意见的依从性,结果发现分诊的推荐意见很少被考虑应用。他们还发现伴有某些诊断的患者(如病人存在休克或是呼吸衰竭而且没有肿瘤疾病)比其他患者(如病人年龄大于65岁,有转移性肿瘤或是心衰)更容易被收入ICU。

        经分诊收治的老年患者

        建议:

        ●建议对于老年人(大于80岁),应当基于患者的合并症、疾病严重程度、入院前机体状态和患者所期望的接受治疗的水平决定是否收入ICU,而不是患者实际年龄。.

        随着美国人口老龄化,使用年龄作为潜在的分诊标准将影响资源的利用,也会影响ICU的病人收治情况。一项由创伤小组评估的针对1970例患者的研究中,Peschman 等人指出年龄是决定创伤后患者收治入院的独立的生理性影响因子。其他一些研究总结了高龄伴有脓毒症和创伤的患者,并得出结论为基于上述疾病所带来的风险因素和合并症,这些老龄患者需要入住ICU。然而,又很多研究表明老龄患者相比于年轻些的患者更容易被ICU拒绝。在Eldicus研究中,Sprung等人表示,对于老龄人群,那些被收入欧洲ICU的病人比没有收入ICU的病人有更多的获益。现今大多数专家同意ICU的分诊决定不应当只建立在患者年龄的基础上。入院诊断和疾病的严重程度,而不是年龄,决定了ICU 的生存率。

        在2013年,Sprung等人发表了最新的Eldicus研究过程得到的共识结果,促进了关于ICU分诊的指导意见。作者们指出在不久的将来,需要高级别监护的老龄患者百分比将会有所增加,而且年龄本身不应当成为被重症监护病房拒绝的理由,而应当由病人生理状态来决定(参与者达成100%一致)。在分诊方面,参与者一致认为需要考虑的重要因素包括1)治疗成功的可能性(100%一致),2)患者与疾病相关的预期寿命(97%一致),3)公共健康和其他需求(97%一致),4)错失治疗时机的患者(94一致),5)预期的生活质量(93%一致),6)患者或是监护者的意愿(93%一致),7)所需要承受的压力,包括费用和心理上的负担(71%一致),8)道德观与价值观(32%一致)。

        另外,评价生命维持治疗的意义也十分重要,特别是对于老龄患者。考虑到很多分诊决定并没有充分的知情同意,所以这个信息对于分诊也十分重要。近期两个独立的关于入住ICU 进行生命维持治疗的老龄患者的研究表明,看过涉及ICU治疗场景的电影后,80岁以上的患者更倾向于拒绝ICU治疗(27%拒绝无创机械通气,43%拒绝有创机械通气,63%拒绝肾脏替代治疗)。在第二部分的模拟观察研究中,对于同样的患者医师对于无创机械通气、有创机械通气和肾脏替代治疗能够做出明确的决定的分别为为86%,78%和62%。这一结果表明医师对老龄患者做出的这些决定有较低的一致性。以往,ICU的留滞时间和肿瘤会影响有创机械通气的决定,配偶健在和呼吸系统疾病会影响肾脏替代治疗的决定。医师的临床决策也会基于ICU可用床位数量和患者的意愿,当然很多情况下这些信息在做紧急决定时是不知晓的。

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