普通外科

纠正过度诊断?美国已正式将这种“甲状腺癌”更名!

作者:佚名 来源:RGA美国再保险 日期:2017-06-19
导读

          美国甲状腺学会对一种甲状腺癌更名,公布于今年第4期《Thyroid》(甲状腺)杂志上。《Thyroid》是美国甲状腺学会的官方期刊。

关键字:  甲状腺癌 

        美国甲状腺学会对一种甲状腺癌更名,公布于今年第4期《Thyroid》(甲状腺)杂志上。《Thyroid》是美国甲状腺学会的官方期刊。

        美国甲状腺学会委托“甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南项目组”对一种甲状腺癌的资料进行了评估,确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma,EFVPTC)命名,不再出现“癌”字,现在它的名字是“带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP),为非恶性肿瘤。

        这一甲状腺癌项目组汇集了哈佛医学院、梅奥医院、约翰霍普金斯医学院、MD安德森癌症中心等机构的18名甲状腺专家。项目组表示,此前医生会对患者实施手术以切除整个甲状腺,接下来对患者使用放射性碘进行治疗。目前看来,上述措施不仅不必要,而且对患者身体有害。这种肿瘤预后非常好,更改名称合理且必要,同时也有利于减少人们的恐惧感。

        鉴于目前的研究样本有限(258例),甲状腺协会将推荐级别列为“弱”,证据级别列为“中等”。有待更多前瞻性研究来验证。

NIFTP的定义

        甲状腺癌有四种类型:乳头状癌(PTC)、滤泡状腺癌(FTC)、未分化癌(ATC)及髓样癌(MTC)。

        PTC和FTC属于分化的甲状腺癌(DTCs),占总甲状腺癌的90%。

        PTC具有经典甲状腺乳头状癌(classical PTC, CPTC)和滤泡型甲状腺乳头状癌(FVPTC)两种亚型。

        FVPTC 因不同的临床病理特点又被分为包裹型(EFVPTC)和非包裹型(NFVPTC)两种。EFVPTC 肿瘤边界比较清楚,具有完整包膜,和滤泡状腺瘤比较相似;NFVPTC 部分有包膜或完全没有包膜,常呈侵袭性生长。

        专家小组确定了NIFTP(原EFVPTC)诊断标准,包括细胞特征、肿瘤浸润及其他因素。

NIFTP 的诊断标准

        1、包膜完整或边界清楚;

        2、滤泡状生长模式,伴乳头结构<1%、无砂粒体、<30% 实性/梁状/岛状生长模式;

        3、核评分2-3分(1. 大小和形态——核增大/重叠/拥挤/拉长(0或1分);2. 核膜不规则——轮廓不规则/核沟/核内假包涵体;3. 染色质特征——透明/玻璃状核);

        4、无血管或包膜浸润;

        5、无肿瘤坏死;

        6、核分裂活性不高(每10个高倍视野下小于3 个)

纠正甲状腺癌过度诊断的努力

        让我们回顾这一次甲状腺癌更名的由来。

2012年3月

        美国国家癌症研究所召开了一次专门会议,商讨如何处理癌症的过度诊断和过度治疗。会议建议:“当数据和相关诊断标准支持时,应积极更改癌症命名。”

2016年4月

        JAMA肿瘤子刊公布了一项重要研究,随后也成为了美国甲状腺学会更名的立场文件。一个七国专家组成的研究团队,对13个医疗机构的EFVPTC(包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌)诊断样本进行了审查。结果发现,109 名非侵袭性EFVPTC患者在平均13年的随访中,未见肿瘤复发及其他疾病表现,也就是不具备恶性肿瘤的特征。基于此研究证据并结合其他相关研究,专家小组建议将EFVPTC重新命名为NIFTP(带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤)

2016年11月

        韩国国家癌症中心在英国医学杂志BMJ发表研究结果,其结论是:“目前在韩国流行的甲状腺癌源自小肿瘤检出率的增加,这主要是过度检测的结果。需要从国家层面共同努力,以减少在无症状人群使用不必要的甲状腺超声检查。”

2017年4月

        美国甲状腺癌协会正式发布指南,确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”为 “带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”。

2017年5月

        美国预防服务工作组(USPSTF)发布推荐声明,不推荐对无症状成人进行甲状腺癌筛查。美国预防服务工作组是目前美国最具权威的顾问委员会,具有制定医疗保险政策的权力。

        这一次的更名具有重要意义,并不是所有癌症更名的努力都获得了成功,有专家曾试图将低危的前列腺癌更名为非癌,但是遭到了反对。

更名的影响

Q1为什么这种甲状腺癌会更名 ?

        癌症是指细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织。侵袭性是癌症的必要条件。EFVPTC虽然具有乳头状癌的细胞核特点,但是具有包膜的它,不具有侵袭性,复发几率极低,所以从癌症中除名时合理的。

Q2我国临床实践会做出相应的改变吗?

        我国最新版的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南》(中华医学会内分泌学分会等)公布于2012年,已经相对滞后。我国甲状腺指南的主要参考蓝本是美国甲状腺学会的指南,在之后的更新中有可能将更名考虑在内。

Q3这种肿瘤以后还需要做手术吗?

        需要,至少要切除含肿瘤的部分甲状腺,以便病理医生检查组织以确定肿瘤是否完全被纤维组织包围,是否有包膜或血管侵犯。有专家建议可以不必手术,随访即可,但有待达成共识。

Q4更名的临床意义是什么?

        如果确诊为NIFTP即非癌症,除了切掉肿瘤之外,患者将不需要进行扩展手术,如甲状腺全切除术,也不需要在术后采用放射性碘治疗(RAI)。从目前的样本观察,至少10年甚至长达26年都不会发生癌症。

Q5更名会对保险公司产生哪些影响?

        对保险公司的影响可能是两个方面。一方面,诊断为NIFTP的客户将不属于癌症,投保人寿和重大疾病保险时,可保利益大大提升,过去按照非标准体对待,将来成为标准体也是可能的。另一方面,明确诊断为NIFTP即非癌症的客户,将不能获得癌症理赔金。

Q6更名会对理赔产生什么影响?

        甲状腺癌发病率上升较快,在某些地区已经成为主要的理赔病种。如果有一类癌症更名为非癌症,可能在一定程度上影响预期,降低逆选择,但是需要对影响理赔的程度有合理估计,发生更名的不是全部甲状腺癌,也不是全部的乳头状甲状腺癌,目前仅限于非侵袭性的包裹型滤泡型乳头状癌。

        据2016年美国数据估计,这部分占全部甲状腺癌的15%。而从目前中国医院的研究数据来看,我国这部分甲状腺癌占比相差较大(一些医院比例为10%,协和医院的研究占比高达40%)。

        可想而知,鉴于国内临床实践差异较大,如果更名在我国推广,既会给保险行业带来正面影响,也会给核保和理赔操作提出挑战。

背景

        甲状腺癌是常见的肿瘤性疾病,发病率近年呈现较快上升趋势。根据国家卫生计生委的估计,我国甲状腺癌的现状如下。

        患病率:目前缺乏权威数据。不完全统计显示,我国甲状腺结节患病率约为18.6%,甲状腺癌病例占甲状腺结节病例总数的5%左右。据此估算,2010年全国有甲状腺结节患者约2.5亿人(包括患病但没有就诊的患者),其中甲状腺癌患者约1250万左右。

        生存率:甲状腺癌预后良好,经规范治疗患者10年生存率可达90%。除甲状腺未分化癌外,其他病理类型的甲状腺癌患者生存期均较长。

        患者治疗:多数甲状腺癌患者需要外科治疗,术后按危险分层决定是否行核素(I131)治疗。术后3年内,每3-6个月复查1次。如果患者病情稳定,3年后可每6-12个月复查1次。

        摘自《甲状腺癌分级诊疗服务技术方案》国卫办医函〔2016〕1446号

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