血液

成人免疫性血小板减少症的诊治进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-08
导读

         免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病,成人的年发病率为5~10/10万。数十年来,随着对病理生理学的深入理解,该疾病的诊治指南也逐渐优化。费城的Michele P. Lambert教授在Blood上简述了近年来ITP诊断和治疗两方面的进展。

        免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病,成人的年发病率为5~10/10万。数十年来,随着对病理生理学的深入理解,该疾病的诊治指南也逐渐优化。费城的Michele P. Lambert教授在Blood上简述了近年来ITP诊断和治疗两方面的进展。

一、ITP诊断

        *定量免疫球蛋白水平测量:建议儿童ITP评估,也可用于顽固性或慢性ITP再评估;

        †:推荐大多数成人患者,地区无限制。

二、出血风险

        先前研究表明,低血小板计数、年龄增加、合用药物的使用以及男性是出血风险因素。Melboucy-Belkhir等研究发现,之前发生过明显出血的患者后期更易发生颅内出血。Altomare等回顾发现,出血相关事件(BREs)在初治ITP患者中的发生风险最大,而在慢性ITP患者中最小(2.67 vs 0.73每人年)。

        有明显出血症状的患者的血小板可能不同于无出血症状的患者。先前研究已经表明,评估血小板功能可能有助于识别出血风险较高的患者。Middelburg等研究发现血小板活性增加与出血风险降低有关,特别是对于血小板计数最低的患者,但这一结论仍需更大型研究加以证实。

三、一线治疗

        多年来,强的松1 mg/kg/d持续2~4周是该类疾病的标准一线方案,但最近研究人员在试图探讨大剂量地塞米松(HDD)、利妥昔单抗或血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)强化方案能否提高成人 ITP的缓解率。最近一项随机研究比较了脉冲式HDD(40 mg/d,持续4天)和标准的强的松方案的疗效,26例患者接受了6个周期的治疗,中位随访46个月,HDD治疗后的完全缓解率高于强的松方案。另有研究发现,重复剂量的HDD比单一疗疗程更能使这类患者获得长期缓解。目前,研究正在比较3个疗程的HDD(14天为一疗程) vs 标准强的松方案的疗效。

        另有2项临床试验探讨了利妥昔单抗联合HDD vs 单独HDD治疗初治ITP患者的疗效,结果发现6个月时和1年时联合方案组的缓解率更高(63 vs 36%,58 vs 37%),但3个月时无显著差异,并且提高缓解率的同时也带来了3~4级毒性反应风险。随后,研究人员探讨了HDD联合低剂量利妥昔单抗,额外加入免疫抑制剂(环磷酰胺)治疗成人慢性ITP的疗效,结果显示,12个月时的无病生存率为75%,6个月时的完全缓解率为30%,但这一方案的疗效如何应需进一步随访。

        另外,2项小型研究探讨了TPO-RA治疗初治ITP的疗效,数据分别显示:romiplostim使32%的患者中断治疗后血小板计数持续≥50 × 109/L;HDD治疗4天后 eltrombopag 50 mg/d治疗5~32天,75%和67%的患者分别在第6个月和第12个月时血小板计数≥30 × 109/L。虽然这些初步数据可观,但后续需开展大规模研究进一步探讨。

四、二线方案

        ASH指南推荐脾切除术作为ITP的二线治疗方案,建议尽量推迟到诊断后6~12个月后进行,但国际共识小组随后列出了脾切除术的替代方案。虽然长期效果达60%,但近期数据显示不到25%的ITP患者接受了脾切除,并且在切除后的前90天感染、血栓形成风险会增加,另外,肺动脉高压与术后并发症也会降低脾切除率。

        研究者采用利妥昔单抗作为ITP替代方案的疗效,患者经4个剂量的标准剂量治疗后,初始反应率达40%~60%,但5年的长期反应率不到20%,不如脾切除术。另外,有研究发现标准剂量下的利妥昔单抗和安慰剂在1.5年时的完全缓解率无显著差异。初始反应的患者对随后的治疗也能产生反应,但研究人员尚未对利妥昔单抗重复剂量治疗的安全性和有效性系统性评估。

        另外一个二线选择就是TPO-RA(即romiplostim和eltrombopag)。近有Meta分析表明,eltrombopag可明显提高血小板计数,降低出血风险。在之前报道的研究资料中,超过80%的患者血小板计数超过>50 × 109/L,其中包括高度难治和经多方案治疗的患者。另外,有文献报道对1种TPO-RA不耐受的患者可切换至另1种TPO-RA。

        目前已获得了两种TPO RAS治疗成人ITP患者的长期随访数据。EXTEND试验报道了慢性ITP患者经eltrombopag 治疗后的3年随访数据,总反应率为85%,中位血小板计数2周内增加至50×109/L。最常见的不良事件为轻度,包括头痛、鼻咽炎、上呼吸道感染和疲劳。血小板减少、丙氨酸转氨酶升高有何疲劳是最常见的3级以上AES。

        Cines等人报道了来自13项临床试验经romiplostim治疗后的患者数据,中位研究时间为75~77周(取决于脾切除术),最常用的剂量为5µg/kg和4.6 g/kg(脾切除后和未行脾切除)。最常见的不良事件为头痛、挫伤、鼻出血和鼻咽炎。

        一系列新型ITP治疗方法正在开发研究中,以及其他免疫抑制药物已在多个小型试验中被探讨。这些疗法包括CD40~CD154抗体、新生儿Fc受体和一些促血小板生成药物如新型血小板生成素受体激动剂和amifostine。对于常规一线或二线方案治疗失败的患者,基于病理生理学,很多新型治疗方法正在开发研究之中。

        编译自:Clinical updates in adult immune thrombocytopenia.Blood 2017 129:2829-2835

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