重症医学

几种ICU镇静药物的应用比较

作者:华医网 来源:华医网 日期:2017-06-06
导读

          ICU内常用镇静药物大体分为苯二氮卓类与非苯二氮卓类。

关键字:  ICU镇静药物 

        ICU常用镇静药物分类

        ICU内常用镇静药物大体分为苯二氮卓类与非苯二氮卓类。苯二氮卓类药物是目前ICU最常用的镇静药物,包括地西泮(Diazepam)咪达唑仑(Midazo-lam)和劳拉西泮(Lorazepam)。常用的非苯二氮卓类药物有丙泊酚(Propofol)右美托嘧啶(Dexmedetomi-dine)等。理想的镇静药物应该具备以下几点特征:价格便宜,对呼吸及循环抑制作用小,代谢产物无活性,无药物相互作用,无组织细胞毒性,不易蓄积,清除过程稳定快速且不受组织器官功能影响。目前ICU临床常用镇静药物尚不能完全满足以上特点,因此临床医师需要充分了解各种常用镇静药物的药理学特点,结合患者实际病情选择合适的镇静药物,以期能够提供个体化治疗。

        ICU常用镇静药物的药理学特点

        1.苯二氮卓类:苯二氮卓类能增强γ氨基丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效应,抑制中脑网状结构对皮层的激醒,抑制边缘系统神经元活动,产生剂量相关的催眠?抗焦虑抗惊厥及顺行性遗忘作用,无镇痛作用,使用个体差异较大,经肝肾代谢,长时间应用可引起蓄积,对血流动力学有一定影响。

        地西泮具有抗焦虑和抗惊厥作用,大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。单次给药起效快,苏醒快,可用于急性躁动患者治疗。其代谢产物去甲基西泮和奥沙西泮有类似地西泮的药理活性,半衰期长达20~50h,反复用药易引起体内蓄积,负荷剂量为5~10mg。

        咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类衍生物,作用强度是地西泮的2~3倍。起效快,2~4min达中枢峰效应,半衰期1.5~3.5h,大剂量对呼吸血压抑制明显。其代谢产物α-羟基咪达唑仑具有药理活性,特别在肾功能不全的患者中易蓄积,临床一般短期使用(<72h),否则难以预测清醒和拔管时间。常用负荷剂量为0.01~0.05mg/kg,维持剂量为0.02~0.1mg/(kg·h)。

        劳拉西泮目前在国内应用不多。国外常用于ICU的长期镇静,起效慢,半衰期长,不适于治疗急性躁动。对呼吸及血压影响较小,易蓄积,长时间应用其溶剂丙二醇可引起急性肾小管坏死代谢性酸中毒高渗透压状态。

        2.非苯二氮卓类:丙泊酚为γ受体激动剂,起效快,半衰期短,大剂量应用丙泊酚时对呼吸及心血管抑制作用明显,可减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧耗代谢率。短期使用无明显蓄积作用,长期使用可致周围组织饱和,延长作用时间。常用负荷剂量为1~3mg/kg,维持剂量0.5~4mg/(kg·h)。长期或大量使用后需监测甘油三酯水平,并考虑其在营养支持中提供的能量。丙泊酚输注综合征(propofol infusion syn-drome,PRIS)是最新被认识的与丙泊酚相关的严重不良反应,一般指长时间大剂量丙泊酚输注后引起的代谢性酸中毒。高脂血症和心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的临床综合征。目前发现还有横纹肌溶解、高钾血症、肾衰竭、难治性心律失常、肝脏脂肪浸润、肝衰竭等。具体病理生理机制尚不清楚,但共同结局是心血管系统衰竭。PRIS一旦发展,缺乏特异性治疗手段,其对液体治疗及血管活性药物不敏感。血液透析治疗可有效改善酸中毒和脂质代谢,综合其他支持治疗有望扭转PRIS的进展。目前认为控制丙泊酚的输注速度和剂量对预防PRIS的发生尤其重要,尽量避免连续48h输注丙泊酚大于4mg/(kg·h),一旦怀疑可能发生PRIS,应立即停用丙泊酚,改用其他镇静药物。

        右美托嘧啶为高选择性α2受体激动剂,作用于中枢神经系统蓝斑部位,抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。经肝脏代谢,肝功不全患者其半衰期会延长。快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。低血压和抗交感作用有关,高血压的发生和药物与外周血管平滑肌α2β受体作用有关。因其兼具镇静与镇痛双重作用,对呼吸抑制作用弱,安全性较高,越来越多的医师选择其用于ICU患者的镇静。常用负荷剂量为1μg/kg,维持剂量为0.2~0.7μg/(kg·h)。

        不同镇静药物的临床应用比较

        1.对预后的影响:既往的一些研究提示持续使用苯二氮卓类的镇静方案可能与不良临床预后有关,可造成呼吸机依赖、延长ICU住院时间,发生谵妄。目前关于ICU患者镇静药物对预后影响的研究多比较苯二氮卓类与非苯二氮卓药物的效果。一项荟萃分析纳入了既往6项质量级别较高的临床实验表明,苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物相比有延长ICU住院时间的趋势,增加大约0.5dICU住院时间(P=0.04),但死亡率没有明显差异。一项系统评价评估了16项随机对照试验研究,比较了丙泊酚与咪达唑仑对预后的影响发现,死亡率无明显差异,丙泊酚组机械通气时间略有减少,ICU住院时间无明显差异。关于ICU患者使用右美托咪定的研究大多提示,相对于苯二氮卓类药物不减少机械通气时间,ICU住院时间也无明显差异。但有一项质量较高的研究提示使用右美托咪定的机械通气时间较咪达唑仑有大幅减少(3.7dvs5.6d)。

        2.谵妄:既往很多研究提示苯二氮卓类药物本身可能引起谵妄,而丙泊酚及右美托咪定相对于苯二氮卓类药物对谵妄发生影响的研究较少,质量等级不高。总体提示丙泊酚相对于苯二氮卓类并不能减少谵妄的发生率,而右美托咪定可能在某些亚组患者中降低谵妄的发生率。

        其他

        一些研究探讨了吸入性麻醉药在维持ICU患者镇静中的有效性和安全性。Mesnil等对比研究了长期使用七氟醚和静脉输注丙泊酚或咪达唑仑的镇静效果和不良事件的发生率,结果发现七氟醚组苏醒及拔管时间更短,发生精神障碍的比率更低。异氟醚也有类似效果。

        小结

        虽然目前的研究更加支持非苯二氮卓类镇静药物在ICU的使用,但苯二氮卓类在治疗ICU患者躁动?癫痫发作等方面作用依旧重要,在深度镇静、遗忘、联合治疗等方面仍有举足轻重的作用。要达到安全有效的镇静,需要医师充分评估患者病情,根据各类镇静药物的药理学特点,实施个体化镇静方案,同时还需要及时有效的评估与评价,只有这样才能促使ICU内镇静更加规范有效。

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