重症医学

指南推荐:重型颅脑创伤的治疗

作者: 医脉通 来源: 医脉通 日期:2017-06-05
导读

         2016年9月,美国脑外伤基金会(BTF)发布了重型颅脑创伤治疗指南(第4版),指南主要内容涉及了特定重型颅脑创伤的治疗,监测和阈值。以下为指南的主要推荐内容。

关键字:  重型颅脑创伤 

        去骨瓣减压

        ⅡA级证据推荐:

        (1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者,以及伤后1 h内颅内压(intraeranial pressure,ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者,双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准),但可降低ICP,并缩短在重症监护室的住院天数。

        (2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm 或直径15 cm),与去小骨瓣开颅减压相比,前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。

        2

        预防性亚低温治疗

        ⅡB级证据推荐:早期(2.5 h内)、短时程(伤后48 h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。

        3

        高渗治疗

        Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级推荐:高渗治疗可降低ICP,但对于重型颅脑创伤患者,尚无足够的证据支持其能改善预后。

        4

        脑脊液引流

        Ⅲ级证据推荐:

        (1)重型颅脑创伤患者采取脑室外引流(EVD)系统(零点定位EVD在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。

        (2)对于伤后12 h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6分的患者,可考虑使用EVD。

        5

        通气治疗

        ⅡB级证据推荐:不建议采取长期预防性过度通气,使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25 mmHg或更低。

        6

        麻醉剂、止痛剂和镇痛剂

        ⅡB级证据推荐:

        (1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展,因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。

        (2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高,以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间,需维持基本的循环稳定。

        (3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP,但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是,高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。

        7

        激素治疗

        I级证据推荐:不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙,因其与病死率增加有关。

        8

        营养支持

        Ⅲ 级证据推荐:推荐在伤后5~7 d给予患者基础热卡量的营养支持,以降低病死率。

        ⅡB级证据支持:建议采用经胃空肠营养支持,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。

        9

        预防感染

        ⅡA级证据推荐:

        (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险,则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是,并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。

        (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生,该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。Ⅲ级证据支持:抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。

        10

        预防深静脉血栓形成

        Ⅲ级证据推荐:可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是,该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。

        11

        预防癫痫

        ⅡA级证据推荐:

        (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤后癫痫。

        (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响,推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7 d以内)外伤后癫痫的发生率。然而,早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。

        监测与阈值

        1

        血压

        Ⅲ级证据推荐:对于15~49岁或70岁以上的患者,收缩压应维持在110 mmHg或以上;对于50~69岁的患者,应使收缩压维持在100 mmHg或以上,以降低病死率和改善预后。

        2

        颅内压(ICP)

        ⅡB级证据推荐:利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者,可以降低住院日和伤后2周的病死率。

        3

        脑灌注压(CPP)

        对于CPP的监测,ⅡB级证据推荐:建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测,可降低2周病死率。

        对于CPP的阈值,ⅡB级证据推荐:建议控制目标CPP为60~70 mmHg。最佳的处理阈值低限尚不明确,可能还取决于患者的自身调节系统。Ⅲ级证据推荐:避免通过补液或应用升压药使CPP>70 mmHg,因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。

        4

        高级脑监测(ACM)

        对于ACM监测,Ⅲ级证据推荐:推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息,可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。

        对于ACM阈值,Ⅲ级证据推荐:颈内静脉氧饱和度<50%可能是一个治疗阈值,应予避免,从而降低病死率和改善预后。

        指南推荐级别介绍:

        (1)I级:推荐源于高质量的证据样本;高质量即研究能够得出高度可信的结果,后期研究不太可能推翻结论者。

        (2)ⅡA级:推荐源于中等质量的证据样本;中等质量即研究可以得出可信结果,但后期研究有可能改变结论者。

        (3)ⅡB级和Ⅲ级:推荐源于较低质量的证据样本;低质量即证据可以反映结果,但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。

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