重症医学

缺血性脑血管病血管内治疗后的监护和管理

作者: 医脉通 来源: 医脉通 日期:2017-06-05
导读

         5月19日,天坛医院神经病学中心杨中华教授在2017年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上就“缺血性脑血管病血管内治疗后的监护和管理”作了精彩报告。2017年1月份,中华医学杂志发表了《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》,这是中国卒中学会重症脑血管病分会组织国内来自神经外科、神经介入、ICU及影像等专业的专家共同讨论整理的。杨教授在介绍专家共识的同时也谈论了一些自己的想法。

        术后一般监护与管理

        ➤接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测,并于术后即刻及术后24小时完善影像学检查。(I类推荐,C级证据)

        此外,在ICU我们每天还要进行2次TcpO2的监测,观察血流的情况以及有无高灌注等。

        围术期的血压监护与管理

        ➤接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压,尤其是收缩压水平,早期及术中收缩压的升高可能是不良预后的危险因素,术后收缩压水平的升高可能与不良功能预后相关。(II类推荐,C级证据)

        ➤静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。(I类推荐,B级证据)

        ➤术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平,对于大部分患者收缩压降低至120~140 mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(IIa类推荐,C级证据)

        ➤急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平,同时应尽量避免围手术期血压波动。(I类推荐,C级证据)

        临床上高灌注风险人群的判断较为困难,一般认为前循环病灶面积比较大,治疗时间延误,合并血糖升高、心衰等这类患者,往往可能是高灌注风险人群。

        对于血压的管理,我们可能无法局限于某一个值,我们现在还不清楚最佳的目标值是多少,只能根据病人的情况进行个体化的管理。

        围术期的药物使用

抗血小板药物

        ➤接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险,术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗(0.15 μg•kg-1•mIn-1)。并在术后桥接阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg治疗时重叠使用替罗非班4 h。(IIa类推荐,C级证据)

        ➤术后24 h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg双抗治疗1~3个月,之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。(IIa类推荐,C级证据)

        ➤急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg),术后给予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 1~3个月,后改为长期单抗治疗。(I类推荐,A级证据)

        ➤术中急性血栓形成或需抗血小板药物迅速起效时可使用替罗非班(起始推注剂量为10μg/kg),在5min内经动脉导管推注完毕后以0.15μg•kg-1•mIn-1的速率静脉维持16~24h。(IIa类推荐,C级证据)

        ➤如术后出现非进展的无症状性颅内出血,在充分评估出血风险的基础上,可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。(IIa类推荐,C级证据)

        在个体临床当中,可能会碰到血管开通后大脑中动脉仍有残留的狭窄,或者术中发现可能是大脑中动脉的动脉粥样硬化导致的血栓和闭塞,这种情况取栓后可桥接阿司匹林+醋酸氯吡格雷300 mg治疗,然后与替罗非班重叠使用4 h,后改为长期阿司匹林+氯吡格雷治疗。

他汀类药物

        ➤接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗(10~20 mg的瑞舒伐他汀、40~ 80 mg阿托伐他汀),可以改善患者的远期预后,但并不增加此次血管再通机会。(I类推荐,A级证据)

        对于他汀类药物的使用没有太多的争议,当然也没有太多的循证医学证据。

抗凝治疗

        ➤血管内治疗术中的抗凝尚无定论,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,少数特殊患者,在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。(IIa类推荐,B级证据)

        ➤对于接受ET合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者,在充分评估出血后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7 ~14 d 启动抗凝治疗。(IIa类推荐,C级证据)

        如果明确是心源性卒中病人,在术中有明显的血管损伤,则术后需要联合抗血小板药物。

        如果病人是心源性梗死,梗死相对比较小,出血风险比较低,血管壁损伤小,则术后直接选择抗凝治疗。

        如果病人桥接静脉溶栓治疗,一般在24小时以后启动抗凝治疗。如果仅接受动脉血栓治疗的心源性梗死患者,且出血风险比较低,往往术后即刻启动抗凝治疗。

        麻醉与镇静镇痛

        ➤对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉+轻度镇静。对严重躁动,意识水平较低、丧失气道保护性反射,呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。(I类推荐,B级证据)

        ➤麻醉相关的操作应该尽快进行,避免延迟血管内治疗。(I类推荐,C级证据)

        ➤接受ET治疗的AIS 患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时,应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。(I类推荐,C级证据)

        既往有研究报道,相比局部麻醉,血管内治疗患者选择全身麻醉是预后不良的。但这些分析中两组之间的人群是不匹配的。在2016年欧洲卒中会上公布的研究和最近刚发布的试验表明,全身麻醉和清醒镇静对于病人预后是没有影响的。当然全身麻醉会延误病人手术时间,大约10分钟左右。

        所以在临床当中,我们没有必要去纠结选择全身麻醉还是清醒镇静,只要是适合病人的,病人需要的就可以选择。

        术后全身多系统功能的监测与管理

        ➤AIS患者术后转入NICU病房,应进行初始的多器官功能评估,并动态监测。(I类推荐,C级证据)

        ➤AIS患者术后不推荐常规进行氧疗,但至少应维持脉氧饱和度(SA02) 94%以上;存在气道维护困难的患者应早期开放气道;同时保持良好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎发生率。(I类推荐,C级证据)

        ➤AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡,避免血压过高。(I类推荐,C级证据)

        ➤AIS患者术后出现发热,应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因,无论何种情况,当体温>38 ℃时均应积极处理发热。(I类推荐,A级证据)

        ➤对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24~48 h内开始肠内营养,无法进行肠内营养治疗 或营养治疗不达标的患者应在7~10 d内启动肠外营养治疗,同时应该避免高血糖或低血糖的发生。(I类推荐,A级证据)

        ➤ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防,推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。(I类推荐,A级证据)

        并发症及处理

        ➤接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者,尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测,并个体化严格控制血压。 (I类推荐,C级证据)

        ➤当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT,以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等,需尽快评估是否需要外科干预治疗。 (I类推荐,C级证据)

        ➤术后24h常规复查影像(建议头MRI+MRA),以明确病灶及血管开通情况。(I类推荐,C级证据)

        ➤术中出现的穿刺相关损伤,应依据神经介入常规执行。(I类推荐,C级证据)

        术后并发症的出现往往是导致预后不良的主要因素,常见并发症包括症状性颅内出血、高灌注综合征、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发症等,其中以前三类最为常见。大部分并发症的防止可以参照急性缺血性卒中的处理原则。

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