麻醉

成人疼痛评估工具的研究进展

作者:刘昕,高巨,王存金 来源:实用疼痛学杂志 日期:2017-05-29
导读

         疼痛作为生理、心理和生活环境等多种因素共同影响产生的主观感受,尚未能够被客观地量化测量,疼痛的评估仍主要依靠主观测评量表等评估工具。目前,疼痛评估工具可分为以视觉模拟评分法、口述描绘评分法和数字评分法等为代表的单维度评估工具,和麦吉尔疼痛问卷表、UBA疼痛行为量表等为代表的多维度评估工具。

  Stolee等对39种评估工具中的30种进行了研究,认为它们都缺乏主要的信度、效度测评数据,大多数工具信效度数据过于基础、浅显,或者根本没有相关数据。Chow等的相关研究也有相同看法。这提示各种疼痛测评工具尚须进一步研究、发展、提高。在这个前提下,在了解、熟悉各个评估工具的基础上,选择适合不同患者的评估工具显得尤为重要。本文将近年来新提出的评估工具,及早年提出但并未受国内关注的评估工具综述如下。

   单维度疼痛评估工具

  一、PAULA痛尺,是由Machata等于2009年提出的一种单维度评估工具。主要用于术后疼痛的评估。其上部分由黄至红,颜色渐深的5张脸谱,下部分是20cm长100小格的直尺,用一个可以活动的标尺相连。0分对应黄色表情,表示“无痛”,100分对应红色表情表示“最痛”。此工具简单易懂,良好融合了VAS和面部表情评分法(facesratingscale,FRS)。原作者的研究显示,即使对于第一次使用PAULA痛尺的患者,其测定值变异度也小于VAS,只有23%的患者进行了重新检测,且各组间测定值差异也小于VAS。

  二、五指疼痛评分模型,是张菊英等于2005年提出的简易疼痛评分模型。其法是通过以手作为模型,大拇指5分,代表最强程度的疼痛,小指1分,代表咳嗽时的轻微疼痛,患者通过选择手指来表示自身的疼痛强度。发明者通过与修订版面部表情评分法(facesratingscale-revised,FRS-R)、文字描述评估法(verbaldescriptorsscale,VDS)和NRS的比较,肯定了其可行性、灵敏度及实用性等。此评分模型的优点在于并不需要其他工具,医务人员自己的手就是工具,使患者对于评估标准更易理解。

  三、记忆疼痛评估卡(memorialpainassessmentcard,MPAC)是Fishman最早于1987年提出的一项快速评估癌痛的工具。其中3部分参照VAS形式,以10cm长的横线标示疼痛强度、疼痛缓解程度和情绪影响的程度,一端为“最轻”另一端为“最重”。另外的第2部分采用了改良的土耳其疼痛描述评分法(modmedTurskypaindescriptorsscale)。发明者将4个部分分别与郑氏焦虑量表、汉密尔顿抑郁评分、MPO等进行了研究,肯定了其一致性。发明者随后又进一步证实了其信度及效度。MPAc与PAuLA痛尺类似,都是将比较成熟的单维度评分工具进行有机综合,以期提高疼痛评估的全面性。

   多维度疼痛评估工具

  一、成人疼痛行为量表(adultpainbehavioralscale,APBs),是陈杰等经过多中心的研究验证,于2016年提出的疼痛行为评估量表,主要面对不能主诉疼痛的患者。包含5个条目,每条0~2分。经检验,各条目的内容效度指数为0.923~1.000,量表的内容效度指数为0.973。测评者20名对气管插管患者5例和非气管插管患者5例进行测评,内部一致性为0.706~0.733,评定者间信度为0.872~0.983和0.842~0.979。此量表针对ICU常用的行为疼痛量表(behaviorpainscale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(critical-carepainobservationtool,COPT)等仅适用于有活动能力的成人患者,项目数量和分级适中,适用于床旁对疼痛的测评。

  二、非语言疼痛评估工具(nonverbalpainassessmenttool,NPAT),是Klein等于2010年提出的针对ICU患者的疼痛评估工具。共5个行为评估条目,每条0~2分。其内部一致性为0.82;评定者间的一致性相关系数为0.72;项目关联效度中,与VRS的Pearson相关系数为0.66。此表区分了“可发出声音”及“不能发出声音”两种患者使用不同评价标准,排除了因不能发出声音而影响最终疼痛评分的问题。

  三、交流障碍患者疼痛评估量表(painassessmentinnoncommunicativeelderlypersons,PAINE)是Cohen-Mansfield等于2006年提出的针对老年交流障碍患者的评估量表,第一部分根据既往1周内表中15项行为发生次数进行评分。这些内容包括特殊的重复动作、异常行为等,每项1~7分。第二部分包括7项查体项目,按照“有”“无”评分,包括关节肿胀、生理指标等项目。其内部一致性为0.78。在两组不同的测评者问信度r=0.999,P<0.001。在两组对患者十分熟悉的护理人员测评者间信度r=0.711,P<0.001。重测信度r=0.783,P<0.001。ROC曲线下的面积:医师,0.67;护理人员0.78,家属0.99。PAINE与非交流患者疼痛评估工具(non-commumicativepatient’spainassessmentinstrument,NOPPAIN)、沟通障碍老年患者疼痛评估表(painassessmentchecklistforseniorswithlimitedabilitytocommunicate。PACSLAc)等老年、交流障碍患者疼痛评估工具相比,尝试通过对行为、肢体动作等异常情况进行次数上的量化实现疼痛评估的客观化。但由于信息主要来自于以往1周时间,因此此工具适合作为慢性疼痛患者治疗效果的评价工具。

  四、疼痛性质评分(painqualityassessmentscale,POAS),是Jensen等于2006年在神经病理性疼痛评分(neuropathicpainscale,NPs)基础上扩展的新的疼痛性质评价方法。其对疼痛性质的描述更加精确,如增加“麻木”程度的指标。评估时间也缩短为既往1周时间。发明者通过使用POAs对治疗腕管综合征的两种方法进行评价,证明了其评分的有效性。

  五、科罗拉多行为数字疼痛评分(coloradobehavioralnumericalpainscale,CBNPS),是Salmore于2002年提出的一种疼痛分级。在6个级别中,融合了面部表情、情绪状态、肢体动作、声音表现等方面。该作者检验,测评者意见全部一致率82%,1~3名测评者意见不一致为17%。52名测评者,98%认为量表中的项目反映出了他们在接受胃肠体检时感受到的疼痛,94%的参与者认为此量表比其他的自我陈述型数字评分表优良。此法是一种操作简便,应用方便的评分方法,适用于门诊、急诊患者的快速评估。

  六、疼痛评估法则(painassessmentalgorithm,PAA),是Blenkharn等于2002年提出的一种疼痛评估流程。该作者认为疼痛评估有两个问题,首要是疼痛强度评价标准不一,第二是不能很好地指导临床工作,如对于麻醉药物的增减量。PAA作为结合疼痛评分、昏迷评分、恢复评分等经典评分形成的疼痛评估流程,将疼痛的评估和临床指导意见融合在一起,根据患者不同情况决定不同处理方案,最终达到因病施治,控制疼痛的目的。PAA较其他工具颇为新颖,但目前缺乏进一步的研究验证。

  七、中国癌症疼痛评估工具(chinesecancerDainassessmenttool,CCPAT),是中国香港学者Chung于1998年在博士论文中提出的癌痛评估工具。原作者认为目前的癌痛评估工具并未认真考虑东西方文化差异因素。所以基于适应东方文化,适合中国人使用的想法提出此工具。其内部一致性0.88,测评者间信度0.96,与MPO评分正相关。在癌痛患者319例中,CCPAT与MPQ的变数相连,建立一致的效度,比率信度是0.96,内部一致性系数0.88。CCPAT颇为繁琐,全表共分“日常生活功能”“社会心理”“对止痛药的看法”“情绪”“疼痛的意志和信念”“疼痛的强度”6个部分。前5个部分共计52个条目,每个条目按照0~5进行评分。第6个部分“疼痛的强度”按照0~10分评分。计算总分时,各部分权重不同,前两个部分为1,中两个部分为1.1,后两个部分为1.2。

  八、疼痛自我效能问卷(painself-emcacyquestionnaire,PSEQ),是Nieholas于1980年提出的疼痛评估问卷。其通过询问患者“目前是否有信心完成某件事情”的形式来评估疼痛的影响。共10个问题,每个问题0~6分,得分越高表示对完成某件事情越有信心。此工具不拘泥于疼痛强度的量化,而是从不同角度关注疼痛对日常生活等方面的影响。肖娟等研究显示中文版PSEQ内部一致性为0.875,分半系数为0.946;各因子之间和各因子与总量表的相关系数为0.441~0.887;3个公因子共能解释总体方差70.656%;但与NRS无显著相关。

   上述疼痛评估工具的特点

  一、各种评估工具的信息源未变。较之于经典的疼痛评估工具,目前的单维度评估工具仍以患者主诉为唯一信息来源,多维度评估工具则以患者主诉(包括对自身感受、情绪状态的描述)、肢体语言(包括四肢动作、面部表情、声音等)、与生命体征3个方面为信息来源。评估工具能够客观地测定疼痛,一直都是广大学者努力的方向,如对定量感觉测定技术(quantitativesensorytesting,QST)等技术的研究,但目前这些测定指标尚不能为疼痛的评估提供可靠依据。因此,未能成为各种评估工具的纳入标准。

  二、多维度评估工具适用人群的特定性未变。与单维度评估工具不同,多维度评估工具一般有特定的适用人群。上述各种工具中,APBS、NPAT适用于ICU患者,PAINE用于老年交流障碍患者,CCPAT用于癌痛患者,NPS用于评价疼痛性质,PSEQ和PAA并未严格区分适用人群,但是它们也并不是专门的“疼痛强度”评估工具。只有cBNPs应用较为广泛。

  三、临床实用性和评估全面性的矛盾未变。多维度评估工具尝试从各个方面,尽可能全面地评估患者疼痛情况。因此不可避免地带来评分项目的增加,如PACSLAC量表测评项目达到了60余项,NOPPAIN则分为4个部分。上述的评估工具中,CCPAT分6个部分53个问题。而同样考虑了主诉、肢体语言等方面的CBNPs却只有6个分级,这种测评数量的巨大差距,正是这种矛盾的体现。

  四、缺乏进一步研究。上述评估工具由于提出时间较短、未受到广泛关注等原因,目前相关资料都非常缺乏,除PSEQ外,其余量表鲜有发明者和发明者团队之外的学者研究,汉语文献多为综述性文章简单介绍。文献数量少,病例数量有限。总结综上所述,主观测评量表等评估工具在长时间内仍将是疼痛评估的主要工具。

  经本作者目前整理及相关文献显示,各种疼痛评估方法不下于60种,许多工具虽然提出时间早、关注度低、资料较少,但并不意味着应用价值低。像PAA、CCPAT、PSEQ等工具都提出了颇有参考价值的新思维、新方法、新角度。多维度评估工具适用人群的特定性和评估工具存在的临床实用性与评估全面性的矛盾都告诉我们,对各个评估工具的了解、熟悉、掌握是做好疼痛评估工作的基础。针对不同病情、不同患者和工作实际情况选择合适的评估工具是做好疼痛评估工作的关键。

  来源:实用疼痛学杂志2016年12月第12卷第6期

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