重症医学

脑出血紧急强化降血压再思考

作者: 杨中华 来源: 脑血管病及重症文献导读 日期:2017-05-23
导读

          脑出血占所有卒中的15%,往往预后不良。与缺血性卒中相比,脑出血的有效治疗方法较少。大量证据显示ICH后血压升高时致死和严重功能不良的危险因素。然而,ICH超急性期目标血压控制对临床预后的好处尚不清楚。

关键字:  脑出血 | 降血压 

        脑出血占所有卒中的15%,往往预后不良。与缺血性卒中相比,脑出血的有效治疗方法较少。大量证据显示ICH后血压升高时致死和严重功能不良的危险因素。然而,ICH超急性期目标血压控制对临床预后的好处尚不清楚。

        目前AHA指南推荐对于血压150 - 220 mmHg的无禁忌症ICH患者早期把血压控制到140mmHg是安全的,可能是有效的。这项推荐意见主要是基于INTERACT II研究的结果,他们发现强化降压治疗对这些患者具有获益的趋势。2014年的meta分析也发现了类似的趋势,同时发现紧急降压与24h时延缓血肿扩大有关。

        最近,关于脑出血紧急降压治疗的另外一项研究ATACH-II试验正式公布。在这项研究中,把目标血压控制在110-139 mmHg(vs. 140-179 mmHg)并没有显著改善临床预后。

        为了进一步探讨ICH紧急降压与临床预后之间的关系,2017年4月来自麻省总医院的Gregoire Boulouis等在JNNP上公布了他们的meta分析结果。该meta分析共纳入了5项随机对照研究,分别为:INTERACT 1, 2008;RBPR ICH, 2008;ICH ADAPT, 2013;INTERACT 2, 2013;ATACH 2, 2016;共4360例患者。

        结果发现强化降压组和标准降压组3个月死亡风险类似(OR: 0.99; 95% CI: 0.82 to 1.20, p=0.909)。与标准降压相比,强化降压治疗显示出了降低3个月死亡或残疾风险的趋势(OR: 0.91; 95% CI: 0.80 to 1.02, p=0.106)。另外,强化降压也有降低血肿扩大的趋势(OR: 0.82; 95% CI: 0.68 to 1.00, p=0.056),特别在大型RCT研究中。

        最终作者认为无降压禁忌症的急性ICH患者,强化紧急降压是安全的,但是似乎没有临床获益。尚需要进一步研究证实强化紧急降压防止血肿扩大的作用。另外作者特别强调,纳入meta分析的5项RCT研究的患者为轻度到中度ICH患者,且无降压治疗的禁忌症。对于那些大量脑出血合并颅内压升高的患者(这些患者处于脑低灌注的风险中),降压治疗的安全性和有效性仍然不清楚。

        之所以没有发现强化降压治疗的显著获益,作者是这样解释的:

        首先,纳入的患者血肿扩大的风险较低。比如纳入患者基线ICH体积较小,华法林相关出血的比例很低。

        其次,继发并发症显著影响了ICH的预后,超急性期后内科治疗的差异也是重要的混淆因素。

        最后,最佳降压方案尚无共识,一些降压药物会引起反跳性高血压和增加颅内压。另外,几项研究显示达到最佳目标血压值非常困难或延迟。在不同研究中,24h后血压管理的异质性很明显,比如血压变异越大功能预后越不良。

        另外,作者还比较了ATACH II和INTERACT II的差异。与ATACH II相比,INTERACT II纳入患者的基线收缩压更低(SBP >150 mm Hg vs SBP >180 mm Hg), 时间窗更长(6 vs 4.5 hours from stroke onset)。ICH血肿扩大往往发生在卒中发作前6-12h内,因此延迟降压将无法减轻血肿扩大。INTERACT II研究血压纳入要求更低(179 vs 200mmHg),ATACH II允许随机前接受过降压治疗的患者入组。INTERACT II研究允许使用不同的降压药物(静脉推注或持续输注),ATACH II仅采用静脉输注尼卡地平。最后,降压失败(SBP>140mmHg)更常见于INTERACT II研究(66% vs 12.2%)。

        文献出处:

        J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Apr;88(4):339-345. doi: 10.1136/jnnp-2016-315346. Epub 2017 Feb 18.

        Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: clinical outcomes and haemorrhage expansion. Systematic review and meta-analysis of randomised trials.

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