重症医学

急性呼吸窘迫综合征临床实践指南

作者: 急诊医学资讯 来源: 急诊医学资讯 日期:2017-05-20
导读

          机械通气患者有或没有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)没有明确的实践指南。我们根据证据质量高(A),中等(B)和低(C)等级产生强(1)和弱(2)等级的推荐。在ARDS患者中,如果无禁忌(1B),建议低潮气量通气(1A)和俯卧位(1B)降低死亡率。

        机械通气患者有或没有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)没有明确的实践指南。我们根据证据质量高(A),中等(B)和低(C)等级产生强(1)和弱(2)等级的推荐。在ARDS患者中,如果无禁忌(1B),建议低潮气量通气(1A)和俯卧位(1B)降低死亡率。然而,我们不支持高频振荡通气(1B)和吸入一氧化氮(1A)作为标准化治疗。我们还推荐高呼气末正压(2B),体外膜氧合作为补救性治疗(2C),开始机械通气48小时内给予神经肌肉阻滞(2B)。肺复张方法的应用可能会降低死亡率(2B),然而,使用全身应用糖皮质激素不能降低死亡率(2B)。在机械通气患者中,我们推荐即使没有ARDS的患者也要给予轻度镇静(1B)和低潮气量,并推荐手术期间给予肺保护通气策略,以降低包括ARDS在内的肺并发症的发生率(2B)。机械通气患者的早期气管切开术只能在有限的患者中进行(2A)。综上所述,12项推荐中有9项适合于ARDS的管理,3项适合于机械通气的患者。

        前言

        1967年Ashbaugh等首次提出了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)这一病名。尽管过去二十年的治疗成果有所改善,但仍然是一个重大的公共卫生问题,导致重症监护室(ICU)的医疗费用成本上升,是死亡增加的重要原因。ARDS是指通过氧疗不能纠正的顽固性低氧血症,其特征肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致弥漫性肺间质和肺泡水肿,使肺泡内水增加,由于嗜中性粒细胞的活化和细胞因子引起的损伤导致肺泡塌陷,以及表面活性剂和凝血系统的异常。最近的定义也随着柏林标准的改变而改变,该定义修改了欧美共识会议定义中ARDS的定义和新的临床试验设计可能预示着成功治疗的新时代。

        虽然过去几十年来,ARDS患者的治疗方法和管理得到了显着的发展,但ARDS患者的死亡率却无法接受,高达40%。据报道,在韩国2009年7月一个月内,共有79例ARDS患者在全国28个大学医院ICU入院,其中45例死亡,死亡率为57%。此外,到目前为止,还没有关于ARDS的危重症患者最佳的临床实践指南,特别是应用机械通气的危重症患者。

        在这里,我们报告如何管理有或没有ARDS的机械通气患者的推荐和建议。

        结果

        12项主要推荐和证据水平分类并总结在表1中,每个推荐的详细说明如下。

        1、低潮气量通气

        1)推荐

        - 我们推荐低潮气量通气应用于ARDS患者以降低死亡率(1A级)

        2)要点

        - ARDS患者潮气量应保持在6 mL/ kg预测体重以下。

        - ARDS患者的平台压力应保持在30cmH2O以下。

        2/高PEEP

        1)推荐

        - 我们推荐高PEEP可应用于PaO2 / FIO2≤200mm Hg的ARDS患者,以降低死亡率(2B级)。

        2)要点

        - 高PEEP的应用不会增加气压伤的风险。

        - 如果应用高PEEP,与应用低PEEP组相比,第1天和第3天PaO2 / FIO2可以改善。

        3、俯卧位

        1)推荐

        - 我们推荐,如果没有禁忌,俯卧位可以用于中度或重度ARDS的患者,以减少死亡率(1B级)。

        2)要点

        - 在机械通气早期氧合没有改善的情况下应采用俯卧位。

        - 俯卧位每天推荐至少10个小时。

        - 俯卧位时也应采用肺保护通气策略。

        4. 体外膜氧合

        1)推荐

        - 我们推荐当通过LPV策略低氧血症没有改善的ARDS患者,ECMO可作为补救性治疗(2C级)。

        5/肺复张

        1)推荐

        - 我们推荐可以对于ARDS患者进行肺复张以降低死亡率(2B级)

        2)要点

        - 肺复张能改善低氧血症,但不增加气压伤风险。

        6. 糖皮质激素使用

        1)推荐

        - ARDS患者使用糖皮质激素不能降低死亡率(2B级)

        2)要点

        - 在早期使用低剂量的糖皮质激素的情况下,可以改善低氧血症,减少机械通气时间,ICU住院时间和死亡率。

        7、神经肌肉阻滞

        1)推荐

        - 我们推荐在ARDS患者开始机械通气后48小时内使用神经肌肉阻滞剂(2B级)。

        2)要点

        - 在ARDS患者中使用神经肌肉阻滞对最初48小时低氧血症有改善

        - ARDS患者使用神经肌肉阻滞可减少气压伤,例如气胸等

        8.高频振荡通气

        1)推荐

        - ARDS成人患者不宜采用高频振荡通气(HFOV)作为标准治疗方法(1B级)。

        2)要点

        - HFOV不能改善ARDS患者的存活率。

        - HFOV可能会导致副作用,如气压伤或低血压。

        9、成人和儿童ARDS患者吸入一氧化氮

        1)推荐

        - 在成人和儿童ARDS患者中,不推荐使用吸入一氧化氮(iNO)作为标准治疗方法(1A级)。

        2)要点

        - 在ARDS患者中使用iNO可能会增加成人肾损伤的风险。

        10.、机械通气患者ARDS的预防

        1)推荐

        - 我们推荐在ARDS以外疾病需要机械通气的患者中应采用低潮气量通气(1B级)。为降低术中患者ARDS的肺部并发症发生率,术前可采用LPV策略(2B级)。

        11. 机械通气患者的镇静,镇痛和谵妄

        1)推荐

        - 我们推荐接受机械通气的危重症患者,包括ARDS患者应进行轻度镇静(1B级)。

        2)要点

        - 我们建议在ICU接受机械通气的危重患者中定期疼痛评估

        - 由于没有适当的镇痛和镇静或其他身体疾病时,需要适当预防谵妄的发生。

        12、机械通气患者早期气管切开术

        1)推荐

        - 我们建议机械通气患者只能在有限的情况下进行早期接受气管切开术(2A级)。

        2)要点

        - 早期气管切开术可能会减少部分患者住院时间和镇静药物的使用。

        - 早期气管切开术不会降低ICU死亡率和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率,或缩短机械通气的持续时间。

        结论

        美国国立卫生研究院发起的网络研究已经传播了几十年的ARDS治疗试验。然而,他们的大多数结果是阴性的,近期阳性临床试验,除了传统的肺保护通气策略,包括低潮气量通气,高PEEP或肺复张之外,神经肌肉阻塞和俯卧位提出了新的治疗方向,推动这种不可控的临床综合征治疗进展。此外,几十年前提出的ECMO是一种重新审视的技术,可能仍然是最佳选择,然而,糖皮质激素和iNO根据最新的证据证明是有限或无效的治疗。除ARDS外,大多数在ICU接受机械通气的患者中应考虑低潮气量通气和轻度镇静,也可以在有限的患者中尝试早期气管切开术。毫无疑问,在接下来的十年里,将进行有力的研究,例如正在进行的“ECMO拯救严重ARDS患者肺损伤(EOLIA)”的实验,其结果将有助于修订这种有或没有ARDS的机械通气患者的全新临床实践指南(完)。

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