重症医学

ATS/ESICM/SCCM临床实践指南:成人ARDS患者机械通气

作者: 重症医学 来源: 重症医学 日期:2017-05-20
导读

         背景:本文为基于循证的成人ARDS患者机械通气应用临床实践指南。 方法:一个多学科委员会对相关研究进行了系统评价和Meta分析并应用GRADE方法对临床推荐意见进行了评价。 结果:对所有的ARDS患者均强烈推荐应用较低的潮气量(4–8 ml/kg估测体重)和较低的吸气压力(平台压<30 cmH2O)(效应评估置信度:中)。对严重ARDS患者,强烈推荐俯卧位通气大于12h/d(效应评估置信度:中)。对中到重度ARDS患者,强烈反对常规应用高频振荡通气(效应评估置信度:高),有条件地推荐更高的呼气末正压(

综述

        本指南的目的在于对成人ARDS患者的机械通气策略及与其相关的共同干预措施的证据进行分析并基于这些机械通气策略和干预措施提供治疗推荐意见。对每一条推荐意见而言,重要的是在将这些推荐意见应用于实际临床场景或决策制定过程中时应综合考虑证据的质量评估结果和患者的价值观及偏好。没有指南或推荐意见能够涵盖所有的外在因素和个别患者的特殊临床特征,因此,医师、患者、政策制定者和其他利益相关者不应将这些推荐意见视为强制性的。最终,尽管有非常好的理由去将这些治疗方案推广至其他导致急性缺氧性呼吸衰竭的疾病或所有的机械通气患者,我们仅对ARDS患者的数据进行了分析并因此仅推荐将这些治疗方案应用于此类患者。推荐意见的摘要见下文:

        1.以下ARDS的治疗措施为强推荐

        A 小潮气量(4-8ml/kg估测体重)和低吸气压(平台压<30cmH2O)(效应评估置信度:中)

        B 重度ARDS患者超过12h/d的俯卧位通气(效应评估置信度:中)

        2.强烈反对以下ARDS治疗措施

        A 在中/重度ARDS患者中常规应用高频振荡通气(效应评估置信度:高)

        3.以下ARDS治疗措施为有条件推荐。

        A 高PEEP应用于中/重度ARDS患者(效应评估置信度:中)

        B 肺复张应用于中/重度ARDS患者(效应评估置信度:低)

        4.推荐或反对ECMO在重度ARDS患者中应用的推荐意见需要额外的证据

        有关机械通气的部分模式(例如,气道压力释放通气)和辅助性药物干预(例如,神经肌肉阻滞)的问题,因资源限制在本文中未能涉及。对这些问题的阐释将延后在指南未来的版本中进行。

前言

        ARDS是以炎症性肺水肿导致严重低氧血症为特点,危及生命的呼吸衰竭形式。

        ARDS的严重程度按照缺氧的程度(PaO2/FiO2)ARDS可分为轻度(PaO2/FiO2,201-300),中度(PaO2/FiO2,101-200)和重度(PaO2/FiO2≤100)。ARDS是一个常见的,发病率高,致死率高的疾病,并已成为一个重要的公众健康问题。尽管对其的研究已经经历了数十年的时间,目前直接针对其基础病理过程的治疗手段仍然有限,而应用机械通气的支持性治疗仍然是此类患者治疗的基础。随着人们对机械通气自身可导致和加重肺损伤的理解,研究已经开始关注到以减轻这种被称为机械通气相关肺损伤(VILI)为目标的通气策略和辅助措施上。重要的是,ARDS显示出临床医师对其认识不足和循证干预措施应用不够的现状。因而存在通过提高对循证为基础的治疗措施的应用与实施来改善ARDS患者的预后。

方法

委员会组成

        我们在不同学科和专业领域,组织了一个包括临床流行病学家、临床实验学者、生理学家和方法学者,甚至包括ARDS幸存者(E.R.)在内的跨学科的委员会。委员会成员首先在基于兴趣和专业的基础上被分配到三个均由高级成员担任主席的推荐意见小组中的一个。额外的方法学委员会包括一个主席和两个系统评价和指南方法学方面的专家例如一个医学图书馆员(E.U)。每个小组包括至少一位负责监督的高级研究者和负责帮助制定指南的初级研究者。初级研究者在此过程中也可以从该领域的专家那里获得临床、研究和方法学经验。委员会由E.F和L.J.B担任共同主席。委员会成员来自美国胸科学会(ATS)、欧洲危重症监护学会(ESICCM)和重症监护学会(SCCM) 。

保密协议和利益冲突管理

        委员会成员签订了利益冲突声明。共同主席(E.F.)会在每次面对面和电话会议开始时征求对新的或升级的利益冲突的意见。ATS、欧洲重症监护协会和重症监护协会或为这些专业团体提供基金的任何社会团体的观点和利益没有影响对文献的讨论和推荐意见的制定。

        会议

        委员会在2013年ATS于宾夕法尼亚费城举办的国际会议中举行了面对面的会议,对本指南的范围和目的进行了讨论并确认了需要进行阐释的特定临床问题。一位ATS的方法学专家(J.B.)为委员会进行了指南制定的GRADE方法的综述。在2014年于比利时布鲁塞尔举办的国际重症和急诊医学专题讨论会上,委员会对初步结果进行了研究。最终,在2014年于加利福尼亚圣迭戈举办的ATS国际会议上,委员会回顾了从证据总结中得到的发现并起草了最初的推荐意见。电话会议和邮件通信用于进行需要加入其他委员会成员的包括新的文献的检索和证据合成、推荐意见的定稿和对同行评议的回复等在内的特殊问题的讨论。

临床问题的组成

        委员会在与成人ARDS患者机械通气管理相关的六个特定问题上达成一致。委员会确认了每个问题有意义结局指标的优先度并其相对重要程度(从一个ARDS患者的角度),从“不重要”到“至关重要”按照GRADE框架进行了分级,一个至关重要的结局指标的例子是死亡率。对结局指标的分级按照取决于与患者的相关性和帮助寻找决策制定过程中的潜在不一致的相对重要性来进行。

文献检索

        一位医学图书馆员(E.U.)帮助制定了指南中每个问题的检索策略,并利用受控词汇表和正文检索来更新已有的系统评价.我们应用AMSTAR检查表(一个评估系统评价的工具)对现有的系统评价进行了评估. 我们对MEDLINE、EMBASE、Cochran对照试验注册中心、效果评价摘要数据库(OvidSP)、CINAHL (EBSCOHost)和SCI(汤森路透)从最后一个系统评价的日期开始到2016年8月间的所有数据进行了无语言限定的系统检索。委员会成员也被要求标出所有未经此次检索的研究。

证据评价和临床推荐意见制定

        两位独立的研究者(A.J.W.,E.C.G.,C.L.H.,,L.M.和L.D.S.)通过对文献题目和摘要的阅读来确认是否随机对照研究或系统评价。他们也对可能相关的文章进行全文阅读。通过讨论解决意见分歧。应用特定的,经预测试的数据提取表格进行数据的重复提取。我们应用Cochrane偏倚风险评价工具对随机序列的产生、分配隐藏、个体及结局评估的盲法、结果数据的完整性和发表偏倚进行评估。

        每个问题的证据总结工作由工作组(E.F.,A.J.W., E.C.G., C.L.H., L.M., L.D.S., M.O.M.,N.K.J.A., H.W., and E.U.)按照GRADE方法[18],应用在线GRADEpro指南开发软件(www.guidelinedevelopment.org)进行。所有委员会成员对证据总结进行评估,并在需要的时候做出修正。

        工作组将随机对照实验的结果按照病人、干预措施和结局指标进行了总结。部分随机对照实验中,多种机械通气干预措施应用在了实验组中[例如,小潮气量机械通气(LTV),高呼气末正压(PEEP),肺复张(RMs)]。我们将明确这些定义为对每个没有重要共同干预措施的RCT的PICO(患者、干预措施、对照和结局)问题的初步分析。所有的Meta分析均使用Revman5.3(Cochrane 协作网,牛津, 英国)采用随机效应模型进行。二元结果以相对危险度表示,连续变量使用加权均数差(WMD)表示,二者均计算95%可信区间(CIs)。所有满足一个重要纳入标准的研究均被纳入。本文中的统合分析结果可能因研究选择标准上的不同而与其他已有的Meta分析结果不一致。结局指标的效应评估置信度应用GRADE方法进行评估。随机试验被认为是高质量的证据,并可因偏倚风险、一致性、直接性、准确度和发表偏倚的存在而被降级。证据质量可因效应量的大小和量-效关系而升级。效应评估置信度被分为高、中、低或极低。

        委员会在每个推荐意见的GRADE证据概要表的基础上制定推荐。利用GRADE决策框架,在证据质量、干预措施可取和不可取结果的平衡、患者价值观和偏爱估测、利益相关者的接受程度和临床应用的基础上对推荐意见进行讨论和评估。所有的推荐意见及意见强度均需取得一致。

        委员会在综合GRADE证据级别和额外的证据,包括文献的研究水平和个体患者数据meta分析以及相关生理学研究的基础上制定出推荐强度。最终,指南委员会必须对这些因素进行综合评估以做出强烈、有条件推荐或反对此项干预措施。委员会在最终词语应用和推荐意见的进一步延伸(例如,对亚组的考虑、判断、及实施的思考)上达成一致。推荐意见的“强烈”或“有条件”与GRADE方法一致。我们将GRADE中的措辞“我们推荐”表达为强烈推荐,“我们建议”表达为“有条件推荐”。相似强度的推荐不能被叙述为等价推荐,相反的,每个推荐意见的等级是前述多种因素的综合考量结果。作为一个结果,可能有多种原因,两个推荐意见被定义为同样的强度(例如,一个推荐意见被定义为有条件是因其基于极低的效应评估置信度,而另外一个被定义为有条件是因为其不清楚是否对所有患者的获益均超过风险)。

指南起草

        写作委员会(E.F., L.D.S., E.C.G.,C.L.H., L.M., N.K.J.A., 和A.J.W.)起草了为之后整个委员会进行电子审阅的指南草案。整个委员会有机会对事实或表达错误进行修正。最终批准的版本提交给各个联署专业协会进行审核。

具体治疗问题的推荐意见

问题1 ARDS患者是否应接受小潮气量(LTVs)和低吸气压力机械通气?

背景

        机械通气支持仍是ARDS治疗的基石。但机械通气本身可导致和增加ARDS患者的肺损伤并带来其他肺外器官衰竭及死亡率的增加。这个观点引导了目的在于减少呼吸机相关性肺损伤的机械通气策略的制定和评估。

证据总结

        共纳入了1629例患者的9个RCT对小潮气量(4–8 ml/kg,估测体重(PBW):男性=50+0.91[身高(cm)-152.4)]kg,女性=45.5+0.91[(身高(cm)-152.4)kg]和吸气压力(平台压<30 cmH2O,定义为吸气暂停0.5秒后获得的压力)与传统策略(潮气量10-15ml/kg估测体重)进行了对比。与传统策略相比,小潮气量组的平均潮气量为6.8±1.2ml/kg PBW,传统策略组为11.4±1.1ml/kg PBW。我们进行的初步分析排除了那些联合了其他高PEEP策略的RCT,但将这些研究包含在了分层敏感度分析中。传统策略组与小潮气量组患者在死亡率方面没有显著差异(7项研究,1481例患者;RR 0.87;95%CI,0.70-1.08;中度可信)。同时,两组患者在气压伤(3项研究,1029例患者;RR 0.96;95%CI, 0.67-1.37;低可信度)和非机械通气时间(2项研究,977例患者;3%更长的非机械通气时间;95%CI, -5.88-5.95;低可信度)方面也没有显著差异。Meta回归显示更大的潮气量梯度(或者说,小潮气量组与对照组之间的潮气量差异)与LTV相关的相对死亡风险呈负相关(P=0.002)。较大潮气量梯度的实验结果显示LTV相对死亡风险较低。对纳入了程序化LTV/高PEEP共同干预的研究进行的敏感性分析显示同LTV相关的死亡率显著降低(9项研究,1629例患者;RR, 0.80;95%CI, 0.66-0.98)。同未采用高PEEP共同干预的研究相比,LTV/高PEEP同更大的死亡率改善相关(RR 0.58;95% CI, 0.41–0.82; P = 0.05)。

推荐:我们推荐成人ARDS患者接受限制潮气量(4–8 ml/kg PBW)和吸气压力(平台压<30 cmH2O)的机械通气策略。(强推荐,效应评估置信度:中)。

论证和实施过程注意事项

        虽然我们的初步分析表明小潮气量和传统潮气量在死亡率方面没有显著差异, CI界限与最大似然效应一致表明LTV可能降低30%的相对死亡风险。而且包含了Meta回归和纳入了所有实验(9项研究,1629例患者)的敏感性分析的后续研究支持小潮气量通气的重要临床益处。在每个RCT实验组和对照组间,潮气量梯度的Meta回归与死亡率间相比确认了LTV间的量-效关系。初始潮气量应设置为6ml/kg PBW,而后若患者出现双触发或吸气压力降低到低于PEEP,可将潮气量增加至8 ml/kg PBW 。此对LTVs的强推荐来自高价值结局(例如,死亡率)的中等效应可信度,并由我们进行的二次分析进行了补充,和对不良结局不严重且对其避免价值不大的中等可信度。

未来研究的机会

        ARDS患者自主呼吸的潜在获益和不良后果的平衡点仍然未知。有观点认为,益处包括氧合的改善、通气的更加均一,对镇静需求和呼吸机诱导的膈肌功能障碍的减少。

        然而,并不是总能得到对自主呼吸的ARDS患者潮气量和吸气压力的准确控制,并且,一些研究表明对严重ARDS患者,早期打掉自主呼吸可以降低VILI的发生和死亡的风险。这是ARDS治疗中的普遍而具有挑战性的问题。为解决这个问题,需要在ARDS患者中进行部分辅助通气下自主呼吸与严格控制通气对比的RCT。

        另外需要通过RCT来确认将潮气量进一步降低(例如,目标潮气量低于6ml/kg PBW,或限制至低于 4 ml/kg PBW)或吸气平台压降的更低是否同患者预后改善相关。

        最后,最近的一个基于来自多个RCT的患者个体数据的观察性研究表明驱动压(△P=平台压-PEEP)是一个较潮气量或平台压更好的评价ARDS患者预后的指标。更多的研究需要评估以降低驱动压为导向的通气策略是否优于以潮气量或平台压导向的通气策略。

问题2 ARDS患者是否应接受俯卧位通气?

背景

        俯卧位机械通气已经被认为可以作为一个改善ARDS患者氧合和肺复张的策略。俯卧位为ARDS患者机械通气带来益处的机制包括改善通气-血流比例,增加呼气末肺容积,通过肺复张和改变胸壁弹性使潮气量更均匀的分布,从而降低VILI的发生。

        早期的实验表明俯卧位可改善氧合。但这种氧合的改善并不能带来死亡率的降低。然而,对严重肺损伤(例如更严重的缺氧)患者进行的亚组事后分析表明俯卧位可为此类患者带来益处。

证据总结

        目前已有包括2129例患者的8项RCT 对俯卧位进行了评估。俯卧位与仰卧位在患者死亡率方面没有显著差异(8项研究,2129例患者;RR, 0.84;95%CI, 0.68–1.04;中等可信)。然而,在预设亚组分析(基于俯卧位时间、ARDS严重程度、是否伴LTV通气)中,在俯卧位通气时间大于12h/d(5项研究,1002例患者,RR,0.74; 95% CI, 0.56–0.99;高可信度)和中或重度ARDS患者(5项研究,1006例患者,RR, 0.74; 95% CI, 0.54–0.99;中可信度)中俯卧位通气降低了死亡率(P=0.05,所有分析各组间)。而且,委员会对4个较早的RCT在患者水平进行了meta分析,结果显示重度ARDS患者的基线死亡率更低。这个结果在随后的PROSEVA(严重俯卧位ARDS患者)研究(俯卧位组平均±基线氧合指数100±30)中得到确认。俯卧位组患者气管导管堵塞(3项研究,1594例患者; RR, 1.76; 95% CI,1.24–2.50;中度可信)和压疮(3项研究,1109例患者;RR, 1.22; CI, 1.06–1.41;高可信度)发生率更高。两组之间气压伤的发生率无明显统计学意义(4项研究,988例患者;RR,0.77;95%CI,0.48-1.24;中可信度)。

推荐意见

我们推荐成人重度ARDS患者接受大于12 h/d的俯卧位通气(强推荐,效应评估置信度:中-高)

论证和实施过程注意事项

        这个强推荐来自对我们预先设定的亚组分析所产生的对高价值结局指标(例如,死亡率)产生中等重要影响的中高可信度以及原有患者水平的meta分析和对不良结果均不严重(例如,气管导管堵塞和压疮)的中高度可信度。尽管避免这些不良结果很有价值,但期望结果与这些不良结果平衡的结果倾向于应用这些干预措施。然而,并非所有的委员会成员都同意对严重ARDS患者俯卧位通气应用的“强”(而不是条件推荐)”推荐。两位持不同意见的委员指出推荐意见是基于一个单独临床试验占据了很大权重的亚组分析所制定的,且潜在风险不但包括气管导管堵塞和压疮,而且包括同俯卧位状态下加深镇静和运动受限相关的并发症。最终,基于PROSEVA 研究的纳入标准,因对此亚组患者期望结果与不良结果相平衡的低可信度,委员会未就条件推荐中度ARDS(氧合指数101-150)患者应用俯卧位通气达成一致。

未来的研究机会

        最近的证明俯卧位通气为ARDS患者带来改善死亡率的益处的RCT均在医生对俯卧位通气非常熟练的专业中心进行。因此,制定实施策略将PROSEVA试验的结果推广应用至所有的收治重度ARDS患者的中心就非常重要。高PEEP是否可增强俯卧位通气的肺保护效应仍属未知。目前俯卧位试验采用中等水平的PEEP。以后的研究需要对俯卧位通气期间高PEEP的益处进行评估。

问题3 ARDS患者是否应接受高频振荡通气(HFOV)?

背景

        高频振荡通气(HFOV)应用新的肺泡通气机制从而允许在更高的平均气道压下递送很小的潮气量。在复张塌陷肺泡的同时,最小化周期性的应力和应变,HFOV提供了一个在理论上很有吸引力的肺保护模式。HFOV需要医师对专业知识的理解,患者必须深度镇静以避免周期性的吸气努力。HFOV对ARDS患者的整体影响是存在争议的。

证据总结

        纳入了1715例患者的6个RCT对HFOV的效果进行了评估。我们的初步分析排除了联合其他干预措施(例如高PEEP)或对照组未应用LTV的研究。我们进行的初步分析结果显示HFOV组与对照组在死亡率方面没有差异(3项研究,1371例患者,RR 1.14; 95% CI, 0.88–1.48,高置信度)。而将所有6个研究均纳入分析时,两组患者的死亡率仍没有差异( 6项研究,1705例患者;RR,0.94;95%CI,0.71-1.24,低置信度]。但是,从推荐的角度出发,我们仔细考虑了在对照组应用LTV和高PEEP的RCT,报告中指出应用HFOV显著增加了死亡率(RR, 1.41;95% CI,1.12–1.79),在另一个应用性RCT研究则显示HFOV并不能带来益处(调整后OR 1.03;95% CI, 0.75–1.40)。两组患者在24小时后的氧合无显著差异(5项研究, 1583例患者;差异大于10mmHg ; 95% CI, -16到 27mmHg; 中等置信度)。24h二氧化碳分压(5项研究,1591例患者,差异大于1mmHg;95% CI,-3 到 5mmHg;中等置信度)或气压伤(2项研究,673例患者RR, 1.15; 95% CI, 0.61–2.17,中等置信度)均未存在差异。

推荐意见

我们推荐HFOV不应常规应用于中或重度ARDS患者(强推荐、效应评估置信度:中-高)

论证和实施过程注意事项

        这个推荐意见主要是基于最近的两个大型、多中心RCT—一个报告HFOV会带来明显的不良后果,另一个则报告无益处。结合我们的研究水平的meta分析结果,此强推荐源于对高价值结局指标(例如,死亡率)影响程度的中-高置信度和对显著不良结局并且避免此类不良结局具有较高价值的中-高置信度。

未来的研究机会

        基于近来有关HFOV在ARDS患者中应用的RCT结果显示HFOV的应用无益且有潜在不良后果,将来与HFOV应用相关的研究需要进行重大转变。应用低平均气道压来避免过度膨胀和对血流动力学带来危害的治疗方案,也许应根据患者个体呼吸力学状态(例如,以跨肺压作为指导)进行滴定,或瞄准不同的频率,或许可以带来不同的结果。最后,HFOV作为伴顽固低氧血症的重度ARDS患者的挽救疗法的作用仍需进行研究。近期关于HFOV的RCT进行的个体病人数据meta分析也许可以为这个内容提供更多的数据。

问题4 与低PEEP相比,ARDS患者是否接受更高PEEP?

背景

        尽管高PEEP可以改善部分ARDS患者的肺复张、降低肺的应力与应变并避免剪切伤,潜在的风险包括由吸气末肺泡的过度膨胀所致的损伤,肺内分流的增加,增加死腔以及可导致肺心病的肺血管阻力增加。

证据总结

        包含2728例患者的8项RCT对高与低PEEP策略进行了评估。两组第一天的PEEP平均值±标准差分别为15.1±3.6与9.1±2.7 cmH2O。我们进行的初步分析排除了两个在低PEEP对照组中未应用LTV的研究。分别接受高PEEP和低PEEP的两组患者死亡率之间没有显著差异(6项研究,2580例患者;RR,0.91;95%CI,0.80-1.03;中等置信度)[59-64].同低PEEP组相比,高PEEP并没有带来更多气压伤、新发器官衰竭或VFDs的发生(中等置信度)。随机分配至高PEEP组的患者氧合状况(氧合指数)更高(升高61mmHg,95%CI,46-77mmHg).然而,在推荐的时候我们仍考虑了来自对比高与低PEEP的三个大型RCT的IPDMA的证据。在这个研究中,随机分配至高PEEP组的中或重度ARDS患者的死亡率显著降低(调整后的RR,0.90;95%CI,0.81-1.00),同时,所有轻度ARDS患者死亡率在两组间没有差异(矫正后的RR 1.29;95%CI,0.91-1.83;同中重度ARDS亚组相比P =0.02)。

推荐意见

我们推荐中重度ARDS患者接受高而不是低PEEP治疗(有条件推荐、效应评估置信度:中)。

论证和实施过程注意事项

        基于IPDMA较传统meta分析的重要优势,此推荐主要基于支持中重度ARDS患者应用高PEEP同低PEEP相比可显著降低死亡率的IPDMA结果。因上述IPDMA综合了多种不同的策略,在中重度ARDS患者中应用高PEEP的推荐意见很难实施。一个可行的出发点是应用高PEEP策略,这种高PEEP策略已经用于包括IPDMA在内的大型RCT中(例如,ALVEOLI(Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Volume to Obviate Lung Injury)LOV研究(Lung Open Ventilation),ExPRESS(Expiratory Pressure))。重要的是,PEEP的变化将会影响到吸气平台压,并且临床医师应该考虑当平台压高于或等于30 cmH2O时,增加PEEP可能会给患者带来的个体化的风险和益处。当同我们研究水平的meta分析结果相结合的时候,此条件推荐来自对高值结局指标(例如死亡率)产生较小效应的中等置信度和对不良事件产生的影响均较小以及避免这个不良事件价值不大的中等置信度。

未来的研究机会

        ARDS患者最佳的PEEP设置方法仍属未知。因为根据氧合对PEEP进行设置并不总是有效,也有推荐基于呼吸力学或影像学的方法来对PEEP进行设置,但这些方法需要将来更多的研究进行评估。另外,以跨肺平台压为导向的个体化PEEP滴定是另外一种策略。一个实验性RCT应用跨肺压导向的PEEP设置获得了满意的结果,并且一个大型的多中心RCT也正在进行阶段(EPVent2, ClinicalTrials.gov NCT01681225)。寻找和确认简单的评估肺可复张能力的工具,例如氧合状况对PEEP的反应,可以帮助确认哪些ARDS患者最可能从高PEEP中获益,并可用于增大将来的高PEEP策略RCT的研究人群。

问题5 ARDS患者是否应接受肺复张?

背景

        ARDS患者存在部分原因为间质和肺泡水肿引起的肺重量增加导致的重力依赖性肺不张。肺不张因降低了可用于周期通气的肺容积、放大了膨胀不全的肺泡和正常膨胀肺泡交界区的压力及增加了因周期通气复张和塌陷的肺泡交界区的压力而加剧机械通气期间的肺损伤。高PEEP和肺复张均可减少肺不张并增加呼气末肺容积。肺复张包括瞬时升高气道压力,旨在打开(复张)塌陷的肺泡并增加参与周期通气的肺单位的数量。多种复张策略已被阐述,包括持续长时间高气道压(30-40 cm H2O),在恒定驱动压下PEEP递增和高驱动压。肺复张通常与短期的包括肺内分流的减少和肺顺应性的增加等生理学益处相关,但也可能导致包括血流动力学不稳定和气压伤等在内的并发症。

证据总结

        纳入了1423例患者的6个RCT对肺复张进行了评估。研究中采用的肺复张方法各异,我们的初步分析排除了应用高PEEP作为联合治疗手段的5个研究。在唯一的一个没有联合治疗手段的研究中,肺复张同降低的死亡率相关(1项研究,110例患者,RR,0.62;95% CI,0.39–0.98; 低置信度)。当对所有6个研究进行分析时,肺复张仍同降低的死亡率显著相关(6项研究,1423例患者RR, 0.81; 95%CI, 0.69–0.95; 中等置信度)。尽管6个研究中有5个应用高PEEP作为联合治疗,但没有研究间存在异质性的证据(P = 0.21)。肺复张也与24小时更高的氧合(氧合指数)显著相关(6项研究,1400例患者,升高52mmHg;95% CI, 23–81; 低置信度)并降低患者对抢救治疗的需求(2项研究,1003例患者;RR, 0.64; 95%CI, 0.35–0.93; 中等置信度)。肺复张同气压伤(4项研究,1293例患者,RR, 0.84; 95% CI, 0.46–1.55;低置信度)和血流动力学不稳定的发生率(3项研究,330例患者;RR, 1.30; 95% CI, 0.92–1.83)之间无相关性。

推荐:

我们建议成人ARDS患者接受肺复张(有条件推荐,效应评估置信度:低-中等)

论证和实施过程注意事项

        尽管报告这些事件(通常被称为“短暂性低血压”)的实验中,血流动力学不稳定的发生率存在显著差异,临床医师应当对已经存在低血容量或休克的患者进行肺复张时提高警惕。此条件推荐来自对高价值结局指标(例如,死亡率)小到中等效应的低-中等置信度,大多数纳入研究的间接性(混杂有联合治疗因素)和对不良后果较轻微和避免这些后果价值不大的低至中度置信度。

未来研究的机会

        肺复张的最佳方法、时机和目标人群以及其对相伴随的PEEP的变化的影响,仍然不明确,需要更多的研究。两个目前正在进行的RCT可能为肺复张在ARDS患者的常规管理中的作用提供新的理解并可能影响到我们对效果评估的置信度(ART [Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial], ClinicalTrials.gov NCT01374022]和PHARLAP [Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure], ClinicalTrials.govNCT01667146).

问题6 ARDS患者是否应接受ECMO?

背景:

        静脉-静脉体外膜氧合(VV ECMO)是一个将血液从大的中心静脉引出,并将其泵入一个气体交换装置进行氧合并排除二氧化碳,而后再回输至大的中心静脉系统。尽管最初的结果令人失望,体外支持技术在2009年H1N1鼓舞人心的报道发表之后,近几年得到了改进和广泛的应用.。尽管VV-ECMO在ARDS患者中的应用迅速增长,但支持其应用的证据仍然有限,并且部分研究建议慎待其在重度ARDS治疗中的作用。

证据总结

        在一个纳入了180例ARDS患者的单一RCT中,患者被随机分配至在没有ECMO的医院继续治疗或转运至一个具备ECMO治疗能力的三级医院。这个研究没有发现将患者转运至上级医院进行VV ECMO与不进行转运并进行机械通气治疗在死亡率方面的差异[RR, 0.75; 95% CI,0.53–1.06; 低置信度]。一个随后的纳入了观察性研究的meta分析也没有发现死亡率方面的差异(8项研究,1151例患者;RR, 0.96; 95% CI, 0.67–1.39; 置信度极低)。两组之间威胁生命的出血的发生率没有差异(3项研究,371例患者,RR, 2.77; 95% CI, 0.44–17.34; 置信度极低)

推荐意见

需要更多的证据来对ECMO在重度ARDS患者中的应用进行支持或反对的明确推荐。在此过渡时期,我们推荐继续进行评估重度ARDS患者应用ECMO的临床结局的研究。

论证和实施过程注意事项

        没有足够的可供做出推荐的关于ARDS患者应用ECMO治疗的证据。仅有的最近的RCT的局限性包括:(1)复合终点的使用(例如,6个月的无残疾生存),(2)干预措施的应用不足(随机分配入干预组24%的患者未接受ECMO),(3)对照组缺少标准化的LTV治疗 (4)转运至大容量转诊中心后的联合治疗。在此过渡时期,我们推荐在应用ECMO之前对重度ARDS患者进行循证基础上的肺保护通气和早期的医疗干预。

未来的研究机会

        需要进行更多的研究来确定ECMO对重度ARDS患者的潜在效能以及体外支持在轻中度ARDS患者中的作用。更多的数据将会来自一个对比VV ECMO与传统机械通气的国际性、多中心RCT(EOLIA [Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome]; ClinicalTrials.gov NCT01470703)。其他体外支持手段,例如体外CO2清除(ECCO2R)可能允许更大程度的降低潮气量和气道压力而有利于ARDS患者“超级”保护性机械通气[87,88]。一个正在进行的多中心试验研究,(SUPERNOVA [Strategy of UltraProtective Lung Ventilation with Extracorporeal CO2 Removal for New- Onset Moderate to Severe ARDS], ClinicalTrials.gov NCT02282657)将中重度ARDS患者应用ECCO2R以允许将潮气量降低至4 ml/kg PBW的可行性进行了评估,并将为大型、多中心、效果研究RCT提供设计信息。另外,一个评估在中重度缺氧性呼吸衰竭患者中应用ECCO2R和目标潮气量3 ml/kg PBW的多中心研究即将展开(REST [Protective Ventilation with Veno-venous Lung Assist in Respiratory Failure], ClinicalTrials.gov NCT02654327).

结论

        ARDS患者的机械通气管理在过去数十年中已经取得了巨大进步。预计未来更新的指南将会解决机械通气的药物疗法(例如,神经肌肉阻滞剂),辅助措施(例如,吸入血管扩张剂)和其他通气模式(例如,气道压力释放通气)。临床医师在对ARDS患者的治疗中应根据患者情况做出个性化的决定,尤其是本指南中有条件推荐的内容,并且在一种干预措施与另外一种干预措施的推荐级别相同的时候应进行仔细的比较。本指南中包含的干预措施在联合或续贯治疗中的潜在利益或协同效应未经明确研究,因此也未做出推荐。但目前大多数有关机械通气干预的研究,已将LTV通气应用于对支持性临床和实验研究的过程中。新的分析方法(例如,网络meta分析)和将来的RCT可能为集束化或续贯治疗的重要问题提供额外的理解。为标准化接受机械通气患者临床试验所报告的结局指标而进行的努力也能够提高实验结果的对照力。最终,这些指南推荐内容应在相关的新证据出现时进行更新。

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