整形外科

颞部注射填充术的进展及并发症防治

作者:孔祥峰、吕长胜、付然 来源:中国美容整形外科学杂志 日期:2017-05-18
导读

         人颞部骨骼与软组织的组织构架及空间分布密切影响人面部容貌的比例,从而在一定程度上决定着容貌的美丽与否。塌陷的颞部组织会严重影响面部外观,甚至精神面貌,表现为面容愁苦、萎靡消瘦。

关键字:  注射填充 

  部分患者因外伤、严重的先天畸形、肿瘤切除等因素造成的大块组织缺损,对患者的生活和工作产生影响。注射整形具有手术操作快、创伤小、恢复快、安全性高、私密度高等优点,深受广大患者的垂青。建立在以上众多优点基础之上,“颞部注射填充整形”是颞部组织结构缺陷重建的伯仲之选。因此,我们以目前颞部注射填充整形的相关研究进展及颞部填充整形所导致较严重并发症的研究进展为纲,进行如下综述。

   1与颞部注射填充安全密切相关的层次结构

  颞区的动脉血供来自颞浅动脉、上颌动脉的分支颞中动脉、颞深前动脉、颞深后动脉,且静脉与动脉相伴随,相互交织成网,并与眼动脉及颅内动脉有丰富的吻合支;静脉回流由同名颞区静脉收集于翼丛或下颌后静脉,最终注入上颌静脉;运动神经为穿过颧弓的颞支、颧支。颞部注射填充存在4个非常重要的较安全解剖层次:额颞部皮下与颞浅筋膜之间;颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之问;颞肌筋膜与颞深筋膜深层之间;颞部骨膜下层。在以上4处进行填充,可尽量避免损伤颞部重要的神经和大血管。甘承和范金财对额颞部皮肤软组织静脉回流模式进行研究,发现额颞部皮肤的静脉回流具有明显的分区分层特性,各区域的静脉回流在不同层面相互沟通,形成由浅至深的静脉回流网络。这种静脉回流的特性在预防及治疗颞部注射美容后血管栓塞中具有意义。术中应避免损伤面神经颞支、颞浅动静脉、颞中动静脉等重要神经和血管。

   2目前可应用于颞部的注射材料

  2.1透明质酸类填充材料

  透明质酸(hvalumnieacid,HA),即“玻尿酸”,其本质是一种酸|生黏多糖,其既可通过对动物组织进行分析处理后萃取,也可通过细菌对糖所产生的生化反应获取。前者,即动物来源的H研发早于后者,美国GEN—zYME公司最早生产的HylaformHA于1995年通过CE认证,且于2004年获得FDA批准可作为美容除皱剂,但至今未获得CFDA批准。目前大规模生产的HA多来源于细菌对糖所产生的生化反应。近年来,虽然大量的临床研究报道该类HA可能导致栓塞、感染、填充过量、疼痛等并发症发生,但对于多数人群、多数部位的注射整形而言,是安全可靠的。近年来,一些学者逐渐把目光聚焦在如何提高HA的最大利用效力。

  冉维志等晰究表明,在物料比相同的情况下,分子量越低的HA钠凝胶降解速率越高,分子量越高的HA钠凝胶降解速率越低,但分子量过大的HA钠凝胶无法形成良好流动性的胶体;故分子量为1×106的HA钠凝胶在临床注射中应为首选。对于颞部存在组织结构缺陷或单纯为美观而要求注射患者,可由整形医师在其颞部进行HA注射。注射时应选择钝性针头,选择的注射点应避开重要的血管等组织,注意颞部的注射层次,注射慢而均匀,注意注射的方法(以“注射物均匀分布、注射后局部结构稳定”为纲。虽然HA的整形效果较好,但随着其应用面的扩大也难免存在过度填充的情况。张元文等对收治的25例HA注射过量的患者采用透明质酸酶进行治疗,证明采用透明质酸酶治疗HA填充过度效果良好,未见其他严重并发症发生。中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组于2015年制定的HA皮肤填充剂的临床治疗指南中提到,应选择表面麻醉或局部浸润麻醉。注射时应选用钝性针头,注射层次应在皮下浅层或骨膜深层,若注射过程出现血肿应停止注射,为避免造成血管副损伤,应呈扇形注射或低压慢推。

  2.2微晶瓷

  微晶瓷(Radiesse),即“羟基磷灰石钙”。其是人体骨骼与牙齿的主要构成成分。因此,将其作为注射整形填充材料最大的好处是一般不发生严重的免疫排斥反应,而且因其本身化学成分可通过内环境参与机体的无机盐代谢,故具有相对较好的可分解性,适用于注射效果不满意的患者,甚至是注射并发症处理的人手点。同时,其整形效果维持时间多在1年以上,有的可达2—7年。

  对于颞部骨骼先天发育畸形或因外伤、肿瘤而导致额颞部骨骼缺损畸形的患者而言,如若无意愿行较大创伤外科手术进行矫治,可以考虑对颞部骨骼使用微晶瓷注射美容,虽然不能在“根本”上改变畸形骨的结构,可能会因填充物分解而面临复发等可能,但仍可以在创伤最小的条件下,达到外观美化的最大效力。Lee和Kim圈通过对韩国皮肤整形填充专家进行问卷调查后发现,在他们的临床工作中,微晶瓷为鼻唇沟整形的首选,其最常用的针为27G短针,注射技术为“线性螺旋编织技术”,注射层次多选择为“中深层脂肪层”。

  虽然微晶瓷优点众多,但也存在栓塞、感染、组织坏死、肉芽肿填充过量等并发症发生的风险。栓塞、感染等并发症与其他注射填充物在发病机制上并无明显不同,均为填充物进入血管系统所致。Dalev等p研究发现,接受微晶瓷注射美容的患者发生异物肉芽肿时,其肉芽肿内因包裹羟基磷灰石颗粒而呈现出特殊的微观结构。注射微晶瓷并发结节,常常发生于年长的女性,且常发生在唇部和下颌唇前庭。关于颞部微晶瓷整形的并发症目前鲜有报道。Beef研究发现,利用微晶瓷进行注射整形时,使用钝头套管注射要优于针刺注射,前者整形效果与针刺注射几乎相同,但其在减轻疼痛及减少并发症发生方面表现较好。

  2.3肉毒毒素

  肉毒毒素是一类由肉毒杆菌分泌的外毒素,其可通过与人体神经系统胆碱能受体结合,抑制乙酰胆碱的释放,阻断神经细胞与肌细胞的信息传递,从而达到抑制肌肉收缩的目的。对于咬肌肥大的患者,可以在咬肌局部注射肉毒毒素,切断咬肌与神经的联系,使咬肌逐步萎缩,从而达到“瘦脸”的效果。Babuccu等进行了“肉毒毒素A对颅面部发育的影响作用”的研究,研究中注射了肉毒毒素的“威斯塔鼠”颞部肌肉明显萎缩;文中提出,使用肉毒毒素对骨骼肌进行去神经化可以使相应的骨骼负向生长。但对青少年使用肉毒毒素需要进行进一步的评估。在颞部美容领域,整形医师可以对颞肌等其他参与咀嚼的肌群予以使用肉毒毒素,达到改善脸形的目的。Min等研究证明,肌肉内注射肉毒毒素A能显著控制注射点周围的组织弹性,其作用范围半径为1.5cm。同时发现注射后的效果约在16周时消失。

  肉毒毒素注射同样会产生相应的并发症,多与其他注射填充整形并发症大同小异,如感染、疼痛、水肿、恶心等。而最具特点的并发症是肌肉严重萎缩,肌肉失去正常的功能。需要在术前格外强调这一类并发症发生的可能旧。另有少见的病例,如cceran等在2015年报道1例在眉间注射肉毒毒素而导致银屑病样皮损的病例。

  2.4脂肪注射填充

  自体脂肪填充整形是指为了填充或修补人体局部组织结构凹陷,提取人体其他可利用部位组织的脂肪细胞,通过体外处理,将其移植于需修复部位组织的整形治疗手段。GANeuber于1893年首次提出利用自体脂肪填充人体组织器官凹陷。其后经过理念与技术革新,目前脂肪填充整形已在较大范围开展。脂肪移植整形效果取决于脂肪移植后的活性。为了提高脂肪活性,目前我们常用的方法是使用注射器进行操作,静置悬浮法处理纯化脂肪,单点单次注射剂量宁少勿多,隧道法注射以增多脂肪颗粒接触面积。Padoin等研究发现,与上腹部、大腿外侧、膝及腰部相比,来源于下腹部及大腿内侧的脂肪组织含有更多的脂肪干细胞。那么可以推测,与前者相比,来源于后者的脂肪颗粒的活性可能更好,但目前尚无明确定论,仍需要更多临床试验得以证实。Khouri等研究发现,为了提高脂肪颗粒移植后的活性,在选择脂肪颗粒供区时,应首先考虑当体质量发生变化时,选择发生体积变化最小部位的脂肪组织。

  Matsumoto等于2006年第1次提出了细胞辅助脂肪移植(ceuassistedlipotransfer)概念。其后越来越多的自体脂肪来源干细胞辅助脂肪颗粒移植得到实践。我国一些学者也做了相关报道,如陈亮等㈣报道,自体脂肪来源干细胞辅助自体脂肪颗粒注射移植效果可靠,简单易行,临床效果明显。同时,纳米脂肪移植技术的兴起,又为自体脂肪干细胞辅助脂肪颗粒移植技术的发展添砖加瓦。Tonnard等首次报道纳米脂肪移植的基础研究和临床应用。纳米脂肪移植技术可以很好地改善面部组织外观,达到年轻化的目的。高景恒等对“脂肪来源干细胞实用再生研究”以二元论的形式进行了讨论,分别为“自体基质血管细胞群”和“自体纳米脂肪移植”系统地进行了相关国内外研究的归纳,并对其未来将面临的问题做出了分析与展望。吴为民等采用3L3M技术对36例颞部凹陷患者行多区域脂肪填充,所有患者经脂肪填充后外形均有明显改善;随访3~24个月,填充区外形均保持较好,移植后脂肪吸收率较低,三方评价满意率分别为83.3%,88.9%及86.1%。Gamboa和Ross利用自体脂肪移植对75例患者进行包括颞部在内的多部位整形获得了较好的效果。然而,由于头面部血管丰富,重要脏器毗邻致密,在应用该技术对颞部进行注射填充时,一旦脂肪颗粒进入颅内外血管系统,常可出现栓塞而导致严重后果发生,且此类栓塞很难纠正。

   3.颞部注射填充最严重的并发症及救治

  注射填充整形技术在颅颌面各部位的应用所导致的并发症主要包括感染、血管栓塞、过量注射、移位、肉芽肿、局部痤疮、过敏等。多数并发症可通过局部对症治疗得到缓解,甚至获得痊愈。但最危险的并发症,如血管栓塞或严重感染等可导致失明、组织严重坏死,甚至死亡。故笔者着重对近年来血管栓塞及感染并发症的相关研究情况进行简短总结。

  3.1血管栓塞的发生及救治

  血管栓塞是在注射填充剂时,由于穿刺针直接刺入血管或因填充物压力过高而破人毗邻血管,导致对应血管内产生栓子,其可造成栓塞动脉血管供血器官的梗死或者栓塞静脉血管回流部位的淤血和水肿。严重时因栓子阻塞视网膜中央动脉可导致患者失明,甚至死亡。庄岩等曾于2015年对眼动脉及其分支栓塞的机制及治疗等相关内容进行了综述。Park等报道了12例患者在接受注射整形后发生眼部血管栓塞,其中7例注射自体脂肪,4例注射HA,1例注射胶原蛋白。值得一提的是,所有自体脂肪栓塞的患者视力均未恢复,仅有1例视力仅存有感光功能。HA患者预后相对较好,3例恢复视力。这可能与透明质酸酶的应用有关。张路等陶提出,如发生眼部血管栓塞应立即停止一切填充操作,告知患者病情,取得患者的配合,及时采取治疗,将损害降至最低;立即报告上级,调动一切抢救力量,邀请眼科急会诊;对患者予以吸氧、监测生命体征、补液等积极的对症治疗;立即行降眼压治疗,可用20%甘露醇注射液200ml于30一60min内滴注。乙酰唑胺注射液0.25g静脉推注。眼科医师评估后对房水进行释放;同时,可予10mg地塞米松静脉推注。若有条件,可行高压氧舱治疗;如果使用HA注射填充,可立即使用透明质酸酶于眼球后注射治疗。DagiGlass等报道了1例患者因注射微晶瓷而导致眶周并发症,该患者注射微晶瓷后发生恶心、眩晕,以及右侧颞肌、泪腺以及眼外直肌的功能障碍,通过及时抢救及针对局部炎症使用类固醇类激素,患者在随访2个月后,局部炎症明显消退,在cT上观察右侧颞肌、泪腺以及眼外直肌的情况均略有好转。脂肪颗粒等其他填充物栓塞后处理难度很大,患者预后很差,故无论以何种填充物行颞部注射填充,均应考虑在注射填充中如何预防其发生。

  3.2感染的发生及救治

  陈敏亮等对20例接受注射美容而发生局部溃烂、感染的患者进行研究,经过抗感染对症治疗,4例患者仍不愈,经抗酸染色发现,分泌物为非结合分枝杆菌,经系统抗结核治疗,4例患者坏死区域或伤口全部愈合,愈后皮肤遗留色素沉着及瘢痕圜。虽然正规的整形医院会在严格无菌操作下进行注射填充,但经过消毒的皮肤,其汗腺、毛囊中仍然有可能残留一定滴度的微生物。在个别情况下,可能诱发感染。此外,一些不具有相关资质的私人美容医院,往往在无菌操作中不严格,且有可能注射填充物来源不明,质量不确切,这些都会构成极大的隐患。王少华等报道,1例患者于个体美容院行右侧颞部聚丙烯酰胺水凝胶注射填充术,其后发生严重化脓性感染,创口经3个月的反复清创、换药,兼以内科抗生素药物治疗方才愈合。虽然目前聚丙烯酰胺水凝胶类注射物已于2006年4月30日由CFDA撤销其医疗器械注射证,即日起全面停产、停售、停用,但其危害却依然在延续。此外,对于人体而言,头面部皮肤软组织较疏松,一旦发生感染,易产生蜂窝织炎。对于颞部骨骼填充注射微晶瓷或其他可行的注射填充物而言,如果在组织深部发生感染,可预见的是,将会有可能发生较严重的深部脓肿、骨膜炎、骨髓炎,甚至感染灶侵入颅内造成细菌性脑膜炎或脑脓肿,或病原微生物及其产物大量入血,最终导致感染性休克,这一类最严重的感染是致命的。术后患者一旦发生体温升高,颜面部红肿、疼痛,应立即复查血常规、肝肾功,监测生命体征。必要时行头颅核磁等检查。若能除外其他因素,可预防性地予以抗生素治疗。若软组织发生破溃、流液、流脓,应留取标本,做微生物涂片、培养及药敏,可根据微生物学回报结果予以针对性用药。此外,田永福等报道,封闭负压吸引配合清刨术治疗骨折相关的颌面部感染,有利于控制感染,提高治愈率,降低复发率。针对颞部注射填充整形导致的感染而言,可考虑引用该疗法予以对症治疗,但其疗效仍需要大量的临床试验得以验证。

   4.展望

  如今时代飞速发展,大量新科学技术的突破同时带动了医疗进步已是不争的事实。如3D打印技术、人工智能、达芬奇机器人辅助手术等技术,正在或者即将对整形美容产生巨大的影响。目前,达芬奇机器人辅助手术技术已广泛应用于多学科临床,发展中的达芬奇机器人p1将会逐渐实现小型化、模块化、智能化,相信未来我们可以通过机器人系统等多种先进技术对组织层次精确定位,充分预测整形预后效果,不仅利用其进行开放或腔镜手术,也利用其进行注射填充整形,实现注射整形新发展,使注射整形更高效、更安全、更精准,更受患者的欢迎。

  来源:中国美容整形外科杂志,2017,28(3)181-183

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