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安宁疗护实践指南:开端良好,仍待完善

作者:宁晓红 来源:医学论坛报 日期:2017-05-04
导读

         全体医务人员甚至全社会都应该认识到“生命终末期”需要有别于常规医疗思维的特殊对待。本文就《指南》中的亮点与读者进行分享,并结合笔者从事安宁疗护临床实践的经验,对《指南》的完善提出一些建议。

关键字:  安宁疗护 

        2017年2月9日,《安宁疗护实践指南(试行)》(下简称《指南》)发布,这意味着“生命终末期患者照护”这一敏感领域工作有了官方支持和认可,这是所有人的福音——生命终末期患者、普通患者、当下健康但终会走向生命终点的人们。《指南》开篇指出,“安宁疗护实践以临终患者和家属为中心,以多学科协作模式进行,主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等。”这一概念强调了《指南》的适用人群——临终患者和家属,针对的问题是存在颇多争议的领域——生命终末期和死亡。

        全体医务人员甚至全社会都应该认识到“生命终末期”需要有别于常规医疗思维的特殊对待。本文就《指南》中的亮点与读者进行分享,并结合笔者从事安宁疗护临床实践的经验,对《指南》的完善提出一些建议。

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        指南亮点

        亮点一:着眼于临终患者的症状

        在世界卫生组织(WHO)关于安宁疗护的定义中,处理躯体痛苦是基本和重要的内容。在常规医疗中,患者和医生关注的焦点是如何通过药物治疗等“对付”疾病,而忽视对症状本身的控制,甚至一些医生认为控制症状是治标不治本,根本称不上“治疗”。与WHO的安宁疗护理念一致,本次《指南》讨论的正是当疾病无法治疗时如何减少患者痛苦。

        症状控制是安宁疗护实践的基石,没有充分的症状控制,后续的心理支持、灵性沟通都无法进行。希望我们投入更多精力钻研症状控制,例如针对呃逆、出汗、神经病理性疼痛的药物治疗,尽量减轻患者痛苦。

        亮点二:明确阿片类药物在疼痛、呼吸困难和咳嗽等症状中的应用

        关于疼痛,《指南》指出“阿片类药物是急性重度癌痛及需要长期治疗的中、重度癌痛治疗的首选药物”,“长期使用时,首选口服给药”。这不但指出了阿片类药物在处理重度疼痛时的基础地位,也明确了“口服”是阿片类药物的首选给药途径,为目前临床上不敢使用吗啡和认为“打针比吃药效果好”的现象提供指导。

        关于呼吸困难,《指南》提到,在常规方法不能有效控制呼吸困难的情况下,“阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物”。既往实践中,由于教科书和阿片类药物使用说明书中均无此用法或适应证,医生不敢为终末期呼吸困难患者使用以吗啡为代表的阿片类药物,即使国际指南中提到可以使用吗啡,医生仍然担心患者在使用吗啡后出现呼吸抑制,进而引起医患纠纷。《指南》为生命终末期呼吸困难患者提供了使用吗啡的依据,使他们不至于因为憋气而痛苦死去。

        关于咳嗽,《指南》也提到“在原发病不能控制的情况下,阿片类药物治疗有效”。

        可见,《指南》对阿片类药物的使用给出明确指导。然而,阿片类药物应该何时用?怎么用?有哪些注意事项?《指南》并未提及。症状控制并非易事,应花费更多精力学习和实践。

        亮点三:关注患者权利和对患者的人文关怀

        《指南》对患者权利、医患沟通、哀伤辅导、社会支持系统等重要话题都有涉及并作出指导。这些内容提示医务人员,对于临终患者,在医疗技术之外还有很多方面需要给予关注,医学并非“技术”那么简单。

        一些建议

        1.体现人文关怀的具体措施需要明确,避免安宁疗护“技术化”

        “尊重患者权利”是安宁疗护的核心。医患沟通是串联一切安宁疗护活动的纽带,患者的情绪随时会变化和需要应对,因此将人文关怀贯穿于症状控制与舒适护理中,效果会更好。

        《指南》中如能写入如何尊重患者权利、如何进行医患沟通、如何应对患者家属的情绪变化,将能够预防安宁疗护“技术化”、人文关怀不能很好融入的现象,从而更具指导意义。

        2.症状控制中“评估和观察”的内容应多从患者角度出发

        在面对安宁疗护对象时,作为资深的临床工作人员(笔者认为应由有丰富临床经验的资深医护人员从事安宁疗护)要多从减轻患者痛苦、理解患者意愿的角度进行评估,例如:该症状的原因是什么?患者和家属对症状的理解以及期待的处理目标是什么?既往处理手段及效果如何?否则,该指南可能会变成“临床工作指南”,不具有面向临终患者服务的特征,安宁疗护也将无异于常规医疗。

        此外,在“舒适护理”部分,除常规护理做法外,着重列出对临终患者的护理细节将更有必要。

        3.医护一体,赋予护理人员适度临时处理权

        在常规医疗中,医嘱在前,护理人员执行医嘱在后。但对于临终患者,护理团队发挥的作用远远大于医疗团队,无论是在应对患者情绪变化方面,还是在舒适护理方面。

        事实上,医护一体更有利于处理问题。例如在台湾和英国等国家和地区,护理人员被赋予遵照预先医嘱改善患者症状的临时处理权。

        只有不过分强调“见医嘱再处理”,临终护理才能更加准确、及时、有效。

        4.实时记录治疗决策过程及医患沟通细节

        在安宁疗护中,记录药物使用和治疗决策的思考、讨论、制定过程,对反映用药和决策的合理性非常必要。

        以2017年初在北京开庭审理的医生因使用吗啡而成为被告的案件为例,详细记录使用吗啡的动因和家属当时对用药决策的态度,对于案件的分析和审理至关重要。

        因此,有必要要求医护人员及时记录相关重要细节,包括医患沟通细节及结果、用药调整等。

        5.发布安宁疗护具体用药指南或共识

        安宁疗护中很多药物的使用是超适应证用药(例如吗啡),配套发布安宁疗护超适应证用药共识或规范,对于保证《指南》顺利实施很重要,否则难以保证处方人员行医安全以及患者应有的药物治疗。

        6.强调对患者意愿的尊重,个别临床处理方法进行完善

        基于对安宁疗护“尊重患者权利”这一核心的理解,实践中是坚持医生的“理论正确”还是尊重患者和家属的意见,这需要从伦理学层面的深入思考和讨论。笔者认为,个别临床处理方法需要斟酌。

        例如,“注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调”的提法在常规医疗中常用,但并不适用于临终患者。临终患者的处理目标不是“水电平衡”,而是“生活质量”。临终患者是否需要监测水电平衡、以何种频率监测应在与患者和家属沟通后,因不同病例特点而定,不能一概而论。

        又如,在“呕血和便血”部分提到的“避免大量出血时输血及有创抢救措施”。安宁疗护并非“不予输血”,具体处置措施仍然要回归到与患者和家属进行沟通。如果患者和家属能够认识到“输血和有创救治措施对患者舒适没有帮助”,可能会选择不输血或不作有创救治;如果患者和家属虽然明白上述道理,但仍然坚持要输血,以目前的规定看,医生无权不予输血。建议类似描述可改成“事先与患者本人和家属讨论大出血的可能性以及大出血时的处理措施和效果,关于输血和有创救治措施尊重患者本人或者医疗代理人的选择”。

        试行版《指南》是全民生命教育的伟大开端,将引领医学界和全社会正视生命规律,我们将学会像呵护新生命的到来一样去呵护生命的终点。让那个终点充满关爱,充满温暖。

        来自《中国医学论坛报》4月27日A5版,未经授权,请勿转载。

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