重症医学

美国大面积脑梗死治疗指南解读:内科管理要点

作者:医脉通急诊重症科 来源:医脉通急诊重症科 日期:2017-04-18
导读

         大面积脑梗死(LHI)也称恶性大脑中动脉梗死,是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状,相对单一的进程,常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此,来自北美和欧洲的多学科专家,制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》,该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。现结合国内外新近发表的相关文献解读如下。

        证据来源级别和推荐力度

        证据来源:指南以循证医学为依据,采用“推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)”体系,将证据来源分为:极低质量、低质量、中等质量、高质量。

        推荐力度:综合证据来源级别、风险效益比、患者价值观以及费用等多种因素将推荐力度分为“强推荐”和“弱推荐”2级。

        内科治疗相关问题

        体位

        头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压,同时也降低脑灌注压(CPP)。平卧位颅压增高,但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位,但应注意预防误吸;对伴有高颅压者,可取头高30°位(弱推荐,极低质量)。

        呼吸道相关问题

        LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难,易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

        (1) 气管插管:格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者,都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者,应行气管插管(强推荐,极低质量)。

        (2) 气管插管拔除:意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难,而再次插管却可增加ICU患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者,满足如下条件就可以尝试拔管:自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐,极低质量)。

        (3) 气管切开:一项针对ICU患者的回顾性研究表明,气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。对于拔除气管插管失败或7~14 d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐,极低质量)。

        (4) 过度通气:过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效,但维持时间短暂;另外,过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血,恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐,极低质量),仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐,极低质量)。

        镇痛和镇静

        LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐,则需镇痛和镇静(强推荐,极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压,便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等,建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下,使用最低剂量的镇静药物并尽早停药(强推荐,极低质量)。

        有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后,但最近临床对照试验否定了上述结论。对伴有高颅压的患者,此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对LHI患者行唤醒试验,特别对于易发生高颅压危象者;可通过检测颅内压和CPP来指导镇静,如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验(强推荐,极低质量)。

        吞咽功能评估和肠内营养

        脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%~50%。早期行吞咽功能评估(如gugging吞咽功能评估表)可有效降低肺炎发生率;吞咽激发试验不需要患者主观配合,用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合,还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者,可靠性强。LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查(低推荐,极低质量)。

        有研究表明,早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益;而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术(PEG)。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲(低推荐,极低质量);NIHSS量表高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1~3周后,可以考虑行PEG(低推荐,极低质量)。

        抗血栓治疗

        临床试验表明,脑梗死患者发病7~10 d时深静脉血栓(DVT)形成发生率为11.4%,25~30 d发生率降至3.1%。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成(强推荐,极低质量);而不能活动的患者应持续行预防性治疗(强推荐,极低质量)。

        短弹力袜可促使DVT形成;长弹力袜不能预防DVT形成,却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险;使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。因此,不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成(强推荐,中等质量),推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成(强推荐,极低质量)。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成,但有致出血的风险;低分子肝素疗效优于普通肝素,也比较安全,推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成(强推荐,低质量)。

        抗凝治疗

        伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗,仍有8.5%的患者在发病14 d内症状会继续进展。因此,有发生血栓形成倾向的LHI患者(例如房颤或人工瓣膜置入术后),发病2~4周可以考虑口服抗凝药物(低推荐,极低质量)。由于抗凝治疗有致脑出血的风险,因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查(例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成)(低推荐,极低质量)。

        伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林,但相对安全可靠。对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者,近期不考虑手术时,可口服阿司匹林(低推荐,极低质量)。

        血压控制

        迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化,故应避免低血压。指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压>85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收缩压<220 mmHg(强推荐,低质量)。脑梗死患者血压不平稳预示梗死面积增大、临床恶化,故LHI患者在镇静、气管插管或手术时,应注意维持血压平稳,尤其在发病早期,更应当避免血压波动(低推荐,极低质量)。

        药物治疗

        (1) 脱水药物:甘油可以降低脑梗死患者颅内压,但疗效不确定,甘露醇和高渗盐水比较安全。伴有脑水肿的LHI患者,可使用甘露醇和高渗盐水(强推荐,中等质量)。依据渗透压间隙(不是血浆渗透压)来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇(弱推荐,低质量);依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用(强推荐,中等质量)。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇(强推荐,中等质量)。高渗盐水可增加血容量,伴有心衰、肝硬化的患者慎用(强推荐,高质量)。

        (2) 糖皮质激素:糖皮质激素不能改善LHI患者的预后,不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿(强推荐,低质量)。

        (3) 巴比妥类药物:巴比妥类药物曾用来治疗顽固性脑水肿。但前瞻性研究表明,巴比妥类镇静药物不能缓解LHI高颅压症状,却可导致低血压。不推荐LHI患者使用巴比妥类药物(强推荐,低质量)。

        其他合并症处理

        (1) 血红蛋白:理论上,血氧对缺血脑组织的预后起决定性作用;临床中,给颅脑外伤和蛛网膜下腔出血患者输注红细胞可促进神经功能恢复。指南建议将LHI患者血红蛋白浓度维持在0.07 g/mL以上(强推荐,极低质量);同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素(弱推荐,极低质量);另外,尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血(弱推荐,极低质量)。

        (2) 血糖:高血糖和低血糖都可增加急性脑梗死患者的致死致残率。对神经重症监护病房(NICU)系统回顾发现,严格控制血糖并不能使患者获益,却容易发生低血糖而增加死亡率。可用胰岛素将LHI患者血糖控制在1.4~1.8 mg/mL(7.8~10.0 mmol/L)之间(强推荐,极低质量),不建议静脉使用糖水制剂(强推荐,极低质量)。

        (3) 体温:低温可降低LHI患者颅内压,对非计划手术的LHI患者可考虑低温治疗(弱推荐,低质量),将体温控制在33~36 ℃,持续24~72 h(弱推荐,低质量),但应保持体核正常温度(弱推荐,极低质量)。另外,应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应,而复温时有颅内压增高的风险。

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