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神经阻滞疗法治疗带状疱疹后神经痛的研究进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-17
导读

          PHN是带状疱疹发病后遗留下的并发症,约10%的带状疱疹病人发展为PHN。该病与发病年龄有关,随着年龄的增长,PHN的发生率也逐渐升高。40岁以下的病人很少发生,超过60岁的发病率为50%,超过70岁的发病率为75%,其疼痛性质多样,程度剧烈且持续时间较长,约有10%~25%的PHN病人疼痛可持续超过一年,严重影响病人的生活质量,部分病人由于长期疼痛得不到有效治疗产生抑郁甚至自杀倾向。

关键字:  带状疱疹 

        PHN是带状疱疹发病后遗留下的并发症,约10%的带状疱疹病人发展为PHN。该病与发病年龄有关,随着年龄的增长,PHN的发生率也逐渐升高。40岁以下的病人很少发生,超过60岁的发病率为50%,超过70岁的发病率为75%,其疼痛性质多样,程度剧烈且持续时间较长,约有10%~25%的PHN病人疼痛可持续超过一年,严重影响病人的生活质量,部分病人由于长期疼痛得不到有效治疗产生抑郁甚至自杀倾向。

        目前临床上对于PHN的治疗方法较多,其中神经阻滞疗法对于治疗PHN有一定的疗效,现将国内外文献的常用神经阻滞治疗方法综述如下。

一、概述

        带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)引起的一种感染性疾病,常伴有不同程度神经痛。美国神经病协会(theamericanacademyofneurology)定义为带状疱疹皮损消退后,局部疼痛持续超过1个月以上就可诊断为带状疱疹后神经痛。PHN是带状疱疹最常见的慢性并发症,老年及免疫力低下的病人多见。多数PHN出现在胸背部,皮损多从脊髓水平近端向远端蔓延。临床表现为自发性持续性或阵发性灼痛或深在疼痛、跳痛、刀割样痛和痛觉过敏。

        PHN病人常伴有难以忍受的剧烈疼痛,持续时间长,严重影响日常工作和生活,如何有效控制PHN的疼痛是临床医生面临的一项挑战。

        1.PHN的发病机制

        PHN的发病机制目前并不十分明确,目前研究表明:初次感染水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)后,表现为水痘或呈隐性感染,随后长期潜伏于背根神经节(dorsalrootganglia,DRG)及感觉神经节中,当机体免疫力低下或免疫防御功能受损(如极度疲劳、恶性肿瘤、慢性传染病、HIV感染等)VZV可再度被激活,并向感觉神经相应皮肤支配区域播散形成带状疱疹(herpeszoster,HZ),造成中枢神经系统或者周围神经系统的损伤。PHN是由VZV引起的神经病理性疼痛,其致痛机制复杂,包括解剖结构改变和功能受损,常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。

        (1)外周敏化与中枢敏化

        外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周神经损伤后,受损的细胞和炎性细胞(如肥大细胞,淋巴细胞)会释放出化学物质,如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化,放大其传入的神经信号。中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强,包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变,从而放大疼痛信号的传递。其相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneouspain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)等。中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制,疼痛的维持主要在于中枢敏化。

        (2)离子通道的异常改变

        多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生,包括钙离子通道、钠离子通道、氯离子通道、钾离子通道等。目前对钙离子通道的研究表明,神经损伤后,脊髓后角(主要是突触前膜)钙离子通道上的α2-δ亚基高表达,钙离子通道异常开放,钙离子内流增加,导致兴奋性神经递质释放增加,神经元过度兴奋,从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。

        2.PHN的病理改变

        PHN的病理改变目前尚未完全明了。PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,后根神经节脱水、Wallerian退变,出血性坏死及神经脱髓鞘变;背根神经节可有慢性炎细胞浸润和节细胞退行性变,局部软脑膜炎,节段性脊髓炎等;中枢神经系统也可发生类似的变化。

        3.PHN的临床表现

        PHN有着特征性的临床表现,因此较易诊断。PHN是一种复合性神经病理性疼痛,是带状疱疹病毒侵袭外周神经并对其持续损伤的结果。在带状疱疹急性期可观察到从皮肤至脊髓的神经组织都会发生簇状分布的粉红色水泡或丘疹,PHN期皮损愈合后可留有瘢痕及色素沉着。PHN相关的疼痛症状通常分为持续性自发性疼痛,阵发性枪击样、电击样疼痛及机械性痛觉超敏和机械性痛觉过敏三大类。

        PHN相关的临床分型通常分为三型:①激惹触痛型:此型病人以疼痛超敏为主要临床特征,轻触即可产生剧烈疼痛;②痹痛型:此型以浅感觉减退和痛觉敏感为特征;③中枢整合痛型:临床以兼有以上两型的部分或主要的表现,以中枢继发性敏感化异常为主要表现。

        4.PHN的治疗方法

        PHN尚无有效的对因治疗方法,治疗以促进神经损伤修复和功能调整为主,药物治疗仍是最基本和最常用的方法。治疗药物主要包括外用及口服两种。外用药物主要有5%利多卡因皮贴、0.075%辣椒碱乳剂、8%辣椒碱皮贴;口服药物主要有阿片类镇痛药(羟考酮、吗啡、曲马多)、三环类抗抑郁药物(阿米替林、盐酸多塞平等)和抗惊厥药物(加巴喷丁、普瑞巴林等)。

        由于疼痛持续时间较长,所以病人可能需长期服用药物。但又由于药物治疗存在诸多副作用,部分病人会因不能耐受被迫停药。在非药物治疗方面主要有神经阻滞和神经毁损治疗。此外还有物理疗法、针刺疗法、心理疗法等其他疗法,也可减轻PHN病人病痛,改善其生活质量,但效果并不十分明显。PHN病人早期使用神经阻滞的方法,可以阻断周围神经传导,防止中枢神经系统敏化,减轻疼痛症状。

二、PHN的神经阻滞治疗进展

        1.神经阻滞

        神经阻滞(nerveblock,NB)是指在神经干、丛、节的周围注入药物,或用物理方法给予刺激,阻断神经传导功能。神经阻滞治疗疼痛的机制主要为:阻断痛觉传导通路、阻断疼痛的恶性循环、改善血液循环以及抗炎作用。

        与全身给药不同是,神经阻滞方法能够选择性地阻断病变的神经,且能够用最少的药量达到满意的治疗效果,因其只对患处起作用,用药剂量少,故而安全、不良反应较少。

        2.PHN的神经阻滞疗法

        PHN的神经阻滞疗法是指在影像学(如CT、超声、DSA)引导及电生理(神经刺激器)监测及定位下,对病变部位所支配的神经行选择性阻滞或对病灶进行精确的治疗,阻断疼痛的传导通路或解除神经压迫的微创介入镇痛术,是治疗神经病理性疼痛的一项新技术。

        神经阻滞主要以硬膜外腔阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、选择性神经根阻滞和局部神经阻滞为主。阻滞药物常用得宝松(复方倍他米松)、局部麻醉药(如利多卡因等)及维生素B类药(甲钴胺等),根据阻滞部位不同,用量和疗程亦有所不同。神经阻滞是治疗带状疱疹后神经痛的有效方法。神经毁损主要以周围神经、神经节和脊神经后根毁损为主,常用药物有无水乙醇、多柔比星等。

        近年来射频技术得到了更多的应用,与传统的化学毁损方法相比,具有定位准确、毁损范围可控性好和并发症少等优势。目前已有很多文献报道脉冲射频能有效缓解PHN的疼痛,并且能够减少PHN的发生率,已成为治疗PHN较为满意的方法。

        (1)脉冲射频

        近年来脉冲射频技术在神经病理性疼痛的治疗上广泛应用。脉冲射频对于长期或短期的颈腰部疼痛、术后疼痛及PHN有很好的疗效。与传统的连续射频相比,脉冲射频对神经没有热损伤作用。目前脉冲射频的治疗机制尚不明确,多数研究认为:射频脉冲能够可逆的阻止细小无鞘神经纤维神经冲动的传导;迅速减少海马区神经元异常的放电和突触活动;增加疼痛下行抑制系统中血清素和去甲肾上腺素的浓度,从而起到镇痛的作用。

        胸段PHN治疗的靶点通常是背根神经节,在带状疱疹后神经痛的发病过程中,病毒潜伏自发病初至恢复后,病毒依然在背根神经节潜伏,因此,对于带状疱疹后神经痛的病人而言,背根神经节的治疗意义更大。一项运用脉冲射频治疗胸部PHN的研究表明,背根神经节处脉冲射频较肋间神经处脉冲射频的长期愈后好。另有一项临床试验表明,选择性背根神经节脉冲射频术可有效缓解PHN病人的疼痛强度及疼痛次数,改善病人的生活质量,减少药物的使用量,从而减少药物副作用。为治疗PHN的一个简单有效的方法。

        (2)糖皮质激素

        糖皮质激素通常用于治疗带状疱疹而对于预防PHN似乎是没有益处的。运用抗病毒药物联合糖皮质激素包括口服或静脉注射与单独使用抗病毒药物相比更能有效缓解带状疱疹引起的疼痛,但对于预防PHN的发生无效。又有研究表明应用糖皮质激素、阿昔洛韦及镇痛药物进行重复椎旁神经阻滞能减少PHN的发生率。使用糖皮质激素治疗PHN具有很多副作用。因此用于治疗和预防PHN一直是近年来争议的话题。在预防PHN方面,通过查阅分析相关研究,得出中等质量的证据证明带状疱疹急性期应用皮质醇激素对预防PHN无效。在这方面仍需进一步深入研究,得出更加科学合理的解释,从而指导我们的临床治疗。

        (3)臭氧

        臭氧具有强氧化性,可作为生理激活因子,刺激体内产生多种生物学效应。梁栋等在临床观察指出选择性神经根阻滞联合局部皮内臭氧注射,可迅速缓解疼痛,显著减少组织充血和水肿,对治疗PHN有良好的临床效果。也有研究表明,医用臭氧椎旁神经阻滞术联合疱疹区皮下注射可有效缓解带状疱疹后神经痛的疼痛症状。王家双等报道使用以臭氧介入为主的规范化诊疗综合方案用于顽固性、激惹型疱疹后神经痛病人的5年随访结果表明CT监护下以臭氧介入为主的规范化治疗可快速控制剧烈疼痛,使病人情绪好转,明显改善绝大部分病人生活质量。

        目前臭氧大自血疗法已经比较成熟,臭氧大自血能够诱导机体产生白介素等细胞因子,从而激活和调节免疫系统;能够抑制病毒复制和繁殖;改善微循环,促进组织的修复;改善抑郁状态等。目前临床上可采用臭氧大自血治疗多种疾病。一项临床研究发现在常规的抗病毒、镇痛、增强病人免疫力的基础上使用臭氧大自血疗法可以明显减轻病人爆发痛次数、减轻病人疼痛程度和改善病人生活质量。

        (4)肉毒素A

        肉毒素A是由革兰阳性厌氧肉毒杆菌产生的一种神经毒素,目前用于治疗肌张力失常、肌强直痉挛、偏头痛及越来越多地用于治疗神经病理性疼痛。研究表明,肉毒素作用的神经突触不同,产生的作用也不同。外周神经局部注射肉毒素可以降低伤害感受器的敏感性。这种镇痛作用主要是通过减少疼痛传入介质P物质和降钙素相关基因肽、谷氨酸盐及辣椒素1受体的释放,减少外周疼痛的传入。神经病理性疼痛是由于外周和中枢的神经损伤引起。一些随机双盲安慰剂对照试验表明肉毒素A对神经病理性疼痛具有镇痛效应,降低对疼痛刺激的敏感性。Francisco等发现肉毒素A对于治疗各种类型的神经病理性疼痛有益。肉毒素A对于缓解PHN、外伤性神经病理性疼痛及糖尿病性神经痛是有效的。随着研究的进一步深入,肉毒素A注射治疗未来可能会成为治疗PHN的一种有效方法。

        (5)自控连续外周神经阻滞

        对于一些难治的PHN病人,口服药物疼痛控制不佳时,常常需要通过神经阻滞来控制疼痛。自控连续外周神经阻滞能够将药物持续注入到病变神经支配区,病人自控药物用量,而且药物浓度波动小,在减小恶心、呕吐不良反应的同时,又不干扰躯体正常功能,促进机体康复,并且及时有效的起到镇痛作用。有研究表明硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞对治疗胸腰部、四肢部位的PHN有良好的效果。对受累区域进行靶区连续阻滞能迅速有效控制疼痛,减少穿刺次数,病人活动方便,不影响正常生理功能,避免了全身用药的副作用,便于临床的推广。

        (6)交感神经阻滞

        目前,交感神经阻滞在疼痛临床的诊断和治疗主要应用于:①交感神经维持性疼痛的诊断;②神经病理性疼痛的治疗,如复杂性区域疼痛综合症、带状疱疹后神经痛;③缺血性疼痛的治疗。交感神经阻滞不仅能够阻断疼痛的传导,并且能够通过阻断交感神经从而改善血液循环、促进脏器功能恢复及提高机体维护自身内环境平衡的能力。

        当神经损伤或组织发生炎症时交感神经可能通过以下机制调节疼痛:初级传入神经上α-肾上腺素能受体的异常激活;神经再生或芽生时交感传出纤维与初级传入神经元之间建立了直接联系;通过神经-血管转运建立间接耦联。钟琼等探讨交感神经联合椎旁神经治疗PHN的疗效及安全性结果显示:交感神经联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛具有协调作用,能快速起镇痛作用及缩短住院时间,是微创、安全、有效的治疗方法。

        李浪平]等观察交感神经阻滞治疗PHN的临床疗效显示药物治疗结合交感神经阻滞对PHN及其他临床症状的改善作用明显优于单纯药物治疗,且安全有效。Milewska等比较了5%利多卡因乳膏与交感神经阻滞治疗PHN的疗效,结果表明交感神经阻滞治疗PHN是有效的,并且在一定程度上效果优于5%利多卡因乳膏。由此我们可以认为交感神经阻滞是治疗PHN的有效方法。

        3.神经阻滞治疗的并发症及其预防

        神经阻滞能够有效缓解PHN的疼痛症状,但同时有一定的风险。主要有以下并发症:①出血、血肿;②临近穿刺部位器官的损伤如气胸、血气胸、神经损伤及神经炎;③局麻药中毒;④过敏反应;⑤感染;⑥穿刺针、导管破裂残留;⑦其他。

        针对其可能产生的并发症主要有以下预防方法:首先,要严格掌握禁忌症:①阻滞部位或邻近部位有感染、炎症或全身感染者;②凝血功能异常,有出血倾向者;③有药物过敏史者。其次,在治疗过程中需要严密监测包括血压、呼吸及脉搏在内的生命体征的变化,时刻保持警醒。此外,操作过程中应注意无菌原则,预防感染。神经阻滞操作应由熟悉周围神经的局部解剖和生理,技术较高且具有处理意外事件和急救能力的操作者实施,尽量避免并发症的发生,取得满意的治疗效果。

三、结论

        带状疱疹后神经痛是带状疱疹最严重的并发症,因其疼痛程度剧烈,持续时间长,严重影响了病人的日常工作及生活。目前临床上对于治疗PHN的方法较多,疗效各异。PHN的发病机制至今仍不明确,可能是潜伏在背根神经节和感觉神经节中的VZV引起。神经阻滞的方法能将药物注入VZV潜伏处,从而发挥阻断痛觉传导、消炎镇痛、营养神经的作用。用神经阻滞的方法能有效改善PHN病人的疼痛症状,并能减少PHN的发生,值得临床应用和推广。

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