重症医学

2016版拯救脓毒症指南用户指导

作者: 重症医学 来源: 重症医学 日期:2017-04-04
导读

         举世瞩目的2016版脓毒症指南已经发布,长达74页,参考文献655项[1,2]。在此向主创作者和为之奉献的委员表示祝贺。指南每次更新都更复杂,指南实施更具挑战。因此,为更好实施指南我们给予指导。

关键字:  拯救脓毒症 

        指南的层次

        指南可以认为像洋葱一样呈同心层结构。

        最外层是推荐意见。负责决策的临床医生如果相信指南的建议就会关注推荐意见。推荐意见简表对这类用户来说很实用,它浓缩了指南的最核心内容,仅几页。

        下面一层是每项推荐意见的理论依据和逻辑解释(证据和想法)。理论依据部分对于想要进一步了解指南推荐意见是如何形成的人来说是非常重要的资源。再者,理论依据有助于繁忙的医生巩固掌握推荐意见:了解生物学上的多种可能性和推理过程能使人及时回想起指南推荐意见。理论依据还是医疗人员进行脓毒症诊疗培训的基础。

        最内层,洋葱的核心,是证据表格。表格简明地编排组织现有证据,列出推荐意见的依据,对利弊和证据质量进行量化。这层内容通常是针对喜欢刨根问底的临床医师以及专注于脓毒症的临床科学家的。

        指南是资源宝库

        指南的所有建议可作为资源文档用于脓毒症管理的各个方面。有的涉及面广,如初始复苏,有的涉及面窄,如疑似真菌感染的经验性治疗。检验与反思让人明白能坚信哪些建议,同样重要的还有未来研究的机会在哪里。

        还有,指南给出了脓毒症患者连贯的诊疗方法,推荐意见从诊断之处到初始复苏、抗生素治疗、感染源控制、液体/升压治疗直至器官支持和辅助治疗。

        应当对指南的两面性有所了解。下面通过对目前脓毒症早期诊断和初始治疗(包括抗生素和液体治疗)首选方案的分析来说明这种两面性。

        首先,诊断脓毒症后1小时内应用抗生素的推荐意见是医疗的崇高目标,对患者最好但却不是标准治疗。尽管医疗小组很希望能做到,但诊断后1小时内应用抗生素可能非常困难,因为医院环境复杂而且同一时间同一医生同一医疗体系还要为其他患者进行基础护理治疗。这是几个期望较高的推荐意见中的一个,专家认为这是医生个人和医疗小组应当争取做到的最佳实践。

        第二,由于担心循证医学指南导致医学模式化,还有形成条件反射而丧失了医学的艺术性,医生在推荐意见的应用上可能退缩不前。

        推荐意见针对的是典型脓毒症患者。患者仍然受益于医学的艺术性,这包括对患者数据的解读和个体化治疗。针对临床决策医生,他们被迫在短时间内尽可能多地给患者看病,分身乏术,临床决策推荐意见是对大家迫切需要的通用治疗进行指导,大家会将最新文献的精髓与成套的推荐意见相结合来满足大多数典型脓毒症患者的诊疗需要。对于我们每天奋战在医疗一线的多数人来说,详细的推荐意见列表(见稿件表格)是个性化医疗的很好补充。

        指南包含急诊、医院普通病房和ICU的脓毒症管理。例如,组织低灌注起始以30ml/kg晶体液输注的建议选择单一固定值是为了适应指导临床的需要。

        给予30ml/kg晶体液对多数患者初始治疗有效,指南认定这一液体剂量可以改善预后[3,4]。图2指导初始液体复苏,是根据指南中脓毒症所致组织低灌注最初6小时内给予30ml/kg晶体液的推荐意见制定的。流程图包括了部分成功液体复苏上我们自己的观点,出于我们的经验和对指南全文的理解。

        另一个示例是脓毒症初始平均动脉压目标为65mmHg的推荐意见,虽然该初始目标十分可靠有大量文献支持,但很明显仍不能一概而论。给典型患者设定的平均动脉压目标体现了医学的艺术性,为非典型患者选择更高的目标也给出了理由。这样就能为长期控制不佳的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP伴急性肾脏灌注下降的患者选择高于参考值的目标[5-7],或许本该如此。

        推荐意见的价值

        推荐意见强弱是何究竟?强推荐应当作为脓毒症患者的常规医疗的一部分。弱推荐意味着患者或其委托人对该措施非常清楚的情况下是愿意接受的,但其他人是会拒绝的。认识到许多脓毒症患者的疾病过程和伴随疾病的异质性的复杂性,就能得出结论:对特定患者,哪怕是强推荐可能也不是获益最大的。

        证据质量表达的是什么意思?而推荐强度所指为什么却与之不同?证据质量反应的是在推荐意见上专家的信任度:高质量证据通常意味着这转家对推荐意见有较高的信任度,而低质量证据的推荐意见信任度较低。证据质量是推荐意见强度的重要决定因素(推荐意见“强则要执行”而“弱可能会执行”)。证据质量让科学家的洞察力更强令其在如何利用指南提出假设用于研究上求索更多的信息。

        医生应当如何利用最佳实践声明(BPS)?没有循证依据的强推荐可能永远不会有文献支持,因为那些是常识,且用于脓毒症患者通常是有益的。例如,推荐脓毒症和脓毒症休克的治疗和复苏应当立即开始这在常识上就指导这样做没错,而且非这样不可。作为最佳实践声明的推荐意见其风险也是很低的。其形成基于绝对严格的标准,因此应当看做至少像强推荐一样强。

        复苏目标的推荐意见自2012年明确提出后就争议不断,2016年指南略有改变。2016年删除了用于判断复苏成功具体目标的CVP和ScvO2,代之以更笼统的指引,涉及多个可用目标(强调动态目标)。如此行事并无不妥,因为,关于血流动力学监测首选目标和方法当前缺乏能使脓毒症临床预后更好的证据[3,4,8]。因为不清楚首选目标,30ml/kg晶体液输注后应当考虑使用多种方法再评估。

        推荐意见的应用

        所有指南都会被质疑。以下是几个最普遍的质疑,和我们自己的方法。

        质疑1:显然应该首选去甲肾上腺素作为脓毒症休克的初始升压药,但是此后什么情况下该使用推荐意见提到的其他升压药?图3是按照指南中升压药的推荐意见制定的用于指导这种情况怎么办。

        质疑2:就需要激素治疗而言,开始补液和应用升压药后什么时候该认为患者“血流动力学不稳定”?与此类似的是,在重度ARDS患者应用吸入性选择性肺血管扩张剂的情况。在多个大规模随机试验中该治疗改善氧合但不改善预后[9,10]。脓毒症休克激素治疗的试验也是如此,尽管改善血流动力学但对患者最重要的预后却没有一致性的阳性结果[11,12]。所以,如果担心缺氧(ARDS)或血流动力学不稳定(脓毒症休克)是致死性的,则认为这两种治疗的风险不高。图3把激素如何应用纳入到了脓毒症休克的升压治疗流程中。

        末了,重要的是要谨记指南本就是仁者见仁智者见智。大量不同的用户群使得指南具有各种可能。图4指导指南的各类用户像如何剥开洋葱一样将指南尽收眼底。

        请尽情探索指南吧!

        References

        1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock—2016. Crit Care Med. doi:10.1097/CCM.0000000000002255

        2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock—2016. Int Care Med. doi:10.1007/s00134-017-4683-6

        3. Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ et al (2014) Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. New Eng J Med 371(16):1496–1506

        4. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT et al (2014) A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. New Eng J Med 370(18):1683–1693

        5. Asfar P, Meziani F, Hamel JF et al (2014) High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. New Eng J Med 370(17):1583–1593

        6. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Traum Inj Inf Crit Care 49(4):621–627

        7. Kato R (2015) Pinsky MR personalizing blood pressure management in septic shock. Ann Int Care 5(1):1

        8. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS et al (2015) Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. New Eng J Med 372(14):1301–1311

        9. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW et al (1998) Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit Care Med 26:15–23 10.

        10. Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP et al (2004) Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury. JAMA 291:1603–1609

        11. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al (2002) Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288(7):862–871

        12. Sprung CL, Annane D, Keh D et al (2008) Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. New Engl J Med 358(2):111–124

        原文链接:http://pan.baidu.com/s/1slNfptb

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