重症医学

20年后ARDS患者还需要接受机械通气吗?

作者: 重症医学 来源: 重症医学 日期:2017-03-26
导读

          一直以来,说到重症监护大家都自然而然地想到给患者予以机械通气(MV)。虽然体外肺功能支持技术(体外生命支持,ECLS)越来越有吸引力,但我们还是坚信,到了2035年,MV仍然是治疗ARDS患者的主要手段。尽管ECLS技术将会有不断地改进提高,但是,哪怕到了2035年,一些相关并发症却仍然是不可避免的(如:留置导管相关的并发症包括出血或感染,还有神经系统并发症包括出血、感染等)。因此我们认为,随着MV应用的持续改进将会使其仍然比ECLS更安全、更切实可行。

关键字:  ARDS | 机械通气 

        一直以来,说到重症监护大家都自然而然地想到给患者予以机械通气(MV)。虽然体外肺功能支持技术(体外生命支持,ECLS)越来越有吸引力,但我们还是坚信,到了2035年,MV仍然是治疗ARDS患者的主要手段。尽管ECLS技术将会有不断地改进提高,但是,哪怕到了2035年,一些相关并发症却仍然是不可避免的(如:留置导管相关的并发症包括出血或感染,还有神经系统并发症包括出血、感染等)。因此我们认为,随着MV应用的持续改进将会使其仍然比ECLS更安全、更切实可行。此外,我们还认为,对ARDS患者进行MV仍然需要避免自主呼吸引起的相关性损伤。

        随着人们对呼吸机相关性肺损伤的病理生理学的研究持续深入,将会使得重症医学科医师更有效地规避ARDS患者实施MV的相关风险,例如:呼吸机相关性肺损伤,呼吸机相关性肺炎,人-机不同步,还有镇静、镇痛的需求等。因此,我们期盼着,到了2035年,患者的机械通气时间将会更短,病情恢复得将会更快。无创机械通气技术的持续进展,也将可能进一步降低这些风险。无创机械通气及高流量经鼻导管给氧技术的运用,也将会减少需要有创机械通气的患者人数。例如,最近引入临床应用的呼吸支持方式---高流量经鼻导管给氧,它改善了低血性呼吸衰竭患者的预后。此外,在一项初步试验中发现运用头盔式界面进行的无创机械通气也是可以改善低氧性呼吸衰竭患者预后的。人-机不同步与脱机时间延长及不良的预后相关;到了2035年,闭环MV将会非常先进,同时人工智能系统及计算机化的闭环系统将会减少人-机的不同步性。(译者注:闭环通气是一类通过监测某些参数来对呼吸支持参数进行自动调整的机械通气模式的统称。如:PRVC,VC+,PAV,ASV等)

        更安全的MV(避免了MV的不良影响)也可能对ARDS的进展起到预防作用,减少了ECLS的需求。近期的一项观察性研究显示机械通气对非ARDS患者的肺是有损害的,更广泛的应用保护性通气策略可以预防ARDS的发展。吸气压力限制法的实施与较低的ARDS发展恶化机率相关。而且,较低的驱动压与生存率的的上升也是相关的,尽管还需要未来的前瞻性随机对照试验来验证“以驱动压为导向的机械通气策略优于现行的标准治疗”这一假设。近来的荟萃分析表明,在非ARDS患者中实施小潮气量通气降低了肺损伤的发生,甚至对围术期患者也是一样。

        在ARDS的治疗中,除了MV之外,ECLS的应用也面临着同样的严峻挑战:患者呼吸驱动的管理。在ARDS的急性期,由于一系列的病理生理学机制,患者的呼吸驱动显著增强。高呼吸驱动导致巨大的呼吸肌努力,使得已受损的肺出现过度的及分布不均的压力和形变,同时也可能会损伤呼吸肌。实际上,在ARDS患者中,通过应用神经肌肉阻滞剂来减少呼吸肌作功已显现出了改善患者预后的结果。尽管在ARDS的恢复期ECLS通过清除二氧化碳在某种程度上可以调整呼吸驱动,但是还没有研究证明ECLS在ARDS的急性期对呼吸驱动有控制作用。ECLS并不能改善由肺机械感受或系统性炎症(和脑干)引起的呼吸驱动。鉴于控制呼吸努力对预防ARDS急性期肺损伤发生有着较大的重要性,MV仍将需要充分的镇静管理、以及应用神经肌肉阻滞剂来控制呼吸努力和预防肺损伤的发生。因此,在未来的2035年,MV仍然是ARDS患者治疗的首选。

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