重症医学

血管加压药依赖性分布性休克的最佳治疗

作者: 郭秦乐 来源:急诊医学资讯 日期:2017-03-16
导读

         背景:分布性休克基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常,容量血管扩张,循环血容量相对不足导致的组织低灌注。脓毒性休克是最常见的分布性休克。在休克状态下,低血压的持续时间与预后不良结果有很大关联,因此,恢复足够灌注压力的治疗起始速度对于提高存活率尤为重要。

        1. 前言

        循环性休克是一种细胞氧需求无法满足的状态,是急性循环衰竭的临床表现,在循环休克的四种机制中(低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克以及分布性休克),只有分布性休克是以血管阻力降低为特征的,脓毒性休克是分布性休克的最常见形式,此外,其他原因包括过敏反应和胰腺炎。分布异常的标志是由于各种介质的释放而造成的外周血管阻力的变化,然而但这并不意味着心脏功能是正常的,事实上,参与了外周血流分布不均的细胞因子以及二级介质同样也参与了具有脓毒症或其他例如过敏或胰腺炎相关的以分布异常为特征的休克心肌抑制的过程。

        在所有形式的休克中,复苏的目的是恢复足够的器官灌注,即优化氧需和氧供之间的关系,从而试图防治器官衰竭,只有在组织灌注压恢复时,这样的目标才有望达成,所以,这也是此篇综述的主要主题。

        2. 生理学背景:动脉压和器官灌注的关系

        在正常生理情况下,血液能够在各种器官大范围中保持恒定流动,这个原则即为血流的自动调节(图1)。严重低血压与当平均动脉压(MAP)低于血流自动调节的最小水平时器官血流量减少导致的器官衰竭。关于最佳血压水平存在着显著的个体差异。已经确定,既往高血压患者的血流-压力曲线较正常人向右移位,故在血压正常患者中可以接受的MAP值在既往高血压病史的患者中可能是不足的。

        动脉硬化血管不耐受较低的血压。自身调节阈值在不同组织中也不同,以脑和肾脏调节最好。自动调节机制可在脓毒性休克中受损。所以即使血压并不是很低时,血压降低可能与组织血流量减少有很大关系。

        3. 脓毒性休克患者的最佳血压水平

        在近期的一篇综述中,Leone et 等确定12项研究评估不同血压目标对脓毒性休克结果的影响,包括7项比较研究,2项为随机临床试验,5项为观察性研究。在所有的研究中,随着去甲肾上腺素输注的增加导致MAP增高,因此,很难区分MAP的改变是自身导致的还是去甲肾上腺素的作用下导致的。总的来说,心率不受影响,但最终心输出量增加。MAP的增高大于心输出量的增加,使得全身血管阻力增加。在两项研究中,MAP从65增加到85mmHg,导致胃和肾脏的循环较前比较没有明显差异。在3项观察性研究中,MAP <75mmHg与急性肾衰竭的发展相关。在一项研究中,当MAP从65增加到75 mm Hg时,由叶间肾动脉多普勒测量的肾脏阻力指数降低,尿量增加,但在此基础上血压再升高时,上述指标则无变化。在对290名脓毒性休克患者的多中心试验的数据的事后分析中,使用较高剂量的去甲肾上腺素维持MAP大于70mmHg与较高死亡率相关。这些与年龄或高血压病史无关。

        在大量随机临床试验中,Asfar等人比较了低目标MAP(65-70 mmHg)或高目标MAP(80-85 mmHg)对776名脓毒性休克患者的死亡率的影响。同预期相同,去甲肾上腺素的剂量在高目标组高于低目标组,但累积的液体平衡是相似的。两组的28天死亡率皆为35%。在44%的患者中既往有慢性脉高血压,并且在该预定义的亚组中,MAP时80-85mmHg与更好的肾功能相关。在高MAP目标组中新发房颤发生率也较高(6.7%vs. 2.8%,P = 0.02),这可能是由于高剂量去甲肾上腺素的剂量所致。该研究结果表明,维持目标MAP为65-70mmHg与80-85mmHg与相似的存活率相关,可以通过两方面解释,其一为血压并不重要,我们可以停止关注这个变量。第二个解释是血压目标应该个体化,因为一部分患者可能从中受益,但较高的目标血压会对另一部分患者造成伤害。考虑到脓毒性休克患者的异质性,第二种解释似乎更为合理。

        重要的是,血管加压药物可能与器官衰竭发生相关。更高的目标MAP(75至85mmHg)意味着需要更多的液体和血管活性药物,导致水肿加重与血管收缩严重。因此,太低的MAP目标可能导致低灌注从而造成器官功能障碍,而过高的目标MAP可能与水肿和血管过度收缩相关的器官功能障碍相关。

        基本原理是动脉压力是由血流量和血管张力共同决定的。根据以下等式确定:

        血压=心输出量×全身血管阻力

        这个关系也是严重心衰的医疗管理的基础。其中血管扩张策略可有限的扩张血管而增加心输出量。相反,使用增加血管阻力的血管加压药物对动脉压力影响有限,但却可明显降低心输出量。这个原理是支持在休克状态下监测心输出量的主要原因。

        因此,过量的血管加压药物可能是有害的,因为过度的血管收缩可能损害组织灌注并限制器官血流量。一项临床试验评估对比了一氧化氮(NO)抑制剂与去甲肾上腺素对脓毒性休克患者预后的影响,证明前者的预后较后者差。尚不清楚较高的死亡率是由于药物本身的不利作用导致还是由其诱导的血管过度收缩导致。

        有些作者建议,如果氧输送可以维持,那么一个较低的血压水平也是可以忍受的。

        为了避免过度的血管收缩,需要给予足够的液体以保持足够的血容量(使用小剂量的多巴酚丁胺可用于增加血流量和改善微循环),尽管这在脓毒性休克患者的随机临床试验中尚无得到证实。

        总之,在大多数患者中,最佳MAP可能在65和70mmHg之间。将MAP增加到超过此范围可能血管过度收缩的风险相关,这种潜在风险支持的接受血管加压药患者持续监测的必要,包括定期评估其心输出量。

        4. 微循环的效果

        微循环在分布性休克患者中呈明显改变。改变循环细胞性质,凝血病,外周水肿和血管活性物质的过度释放都与其有关。

        有趣的是,一些研究表明,即使当血压在正常范围时,微循环仍然可能是受损的,这表明全局变量的监测可能不足以反映微循环状态。事实上,在脓毒性休克患者中存在大循环和微循环的分离。在 reallife研究中,Leone和同事表明,根据经国际指南优化后的目前测量血流动力的指标,第28天的非存活者的组织氧饱和度低于存活者的组织氧饱和度。

        随着非侵入性设备的发展,如(SDF)、(IDF)和(NIRS),微循环的测量技术也得到了很大进步。简而言之,SDF和IDF是可以使用手持设备应用于床头的成像技术。最近的IDF技术改进的图像质量的技术。NIRS使用组织氧饱和度,代表采样体积中所有血管的饱和度。关于这些技术将会在近期综合性综述中有完整的阐述。

        几项观察性研究表明,分布性休克患者的微循环呈明显改变,持续性微循环障碍患者的结局比其他患者差。改善微循环,患者存活率增加。但尚不知道通过药物改善微循环血流后是否可以改善脓毒性休克患者的预后。

        MAP的增加对微循环的影响是不确定的。Dubin等人使用SDF成像技术研究显示当MAP高于65 mmHg 时,其增加改善了在基线时微循环受损的患者微循环变量。但若基线时微循环正常,其增加却使微循环受损。

        通过NIRS与VOTS,Thooft等人发现当MAP从75mmHg增加到85mmHg时,灌注略有改善,而当MAP降低到65mmHg时灌注受损。 Jhanji等人报道MAP的增高伴随皮肤氧分压的显著增加(通过Clark电极)和红细胞流(激光多普勒流量计)的显著增加,但不影响舌下微循环(通过SDF成像探究)。Xu和他的同事最近表明,在既往高血压病史的脓毒性休克患者中使用去甲肾上腺素维持MAP于70mmHg以上可以改善舌下微循环参数,但对全身组织灌注无影响。

        这些差异是否由于监测微循环的工具不同,或由于患者的差异,或由于测量部位不同造成,现不得而知。再次,这些观察结果不一定是不同的MAP水平的影响,可能与容量变化或血管升压药物的作用相关,需要进一步研究来排除这些不同类型的干预影响。最终的目标是证明微循环血流量与器官功能之间的关系,最好是与生存率相关。

        5. 实践方法

        低血压的治疗不仅是为了恢复动脉压,而且是为了改善器官血流量以保证组织的氧输送,几种措施可用于实现这些目的,包括液体,血管加压药物和正性肌力药物。治疗决策应经过全面分析启动,除了MAP,还有其他参数例如中心静脉血氧饱和度(ScvO2),尿量和乳酸[36]。

         一般规则,指南建议将脓毒性休克患者的初始目标MAP值定为至少65 mmHg ,尽管在动脉粥样硬化或既往高血压的老年患者中,初始水平可能高于没有心血管并发症的年轻患者。值得注意的是,在所有病例中,应仔细监测动脉舒张压并维持至少40 mmHg。根据目前指南的建议,血液动力学管理不应延迟广谱抗生素的使用和感染源控制,这两步应该尽快进行。

        液体复苏被广泛认为是处理分布性休克患者的第一步,但是低血压也应该及时地被纠正,去甲肾上腺素是血管加压药物的首选应与液体复苏同时开始。长期低血压时间与不良结局相关。在Correa等人关于猪的腹膜炎模型中,经研究发现如果有任何复苏延迟,将会造成更严重的炎症反应和更糟的预后。在一项回顾性研究中Waechter等人观察到低血压的持续时间(定义为MAP <60mmHg)是死亡率的重要预测因素。低血压发生后1-6小时内开始应用血管加压药物与最低的死亡率相关。在另一项回顾性研究中,Bai等人报道,在脓毒性休克发病2小时后开始给予去甲肾上腺素与早期给予相比,28天死亡率明显较高。类似地,在一项对超过6500名脓毒性休克患者的数据分析显示,初始血管加压药物的延迟给予与高死亡率相关。最后,许多研究表明,实施早期目标导向治疗与降低死亡率相关。因此,低血压应该在所有患者中得到及时纠正。

        如果去甲肾上腺素未能使MAP水平高于65 mmHg,指南建议加用其他血管加压药,如血管升压素。加压素及其衍生物通过V1受体起作用,V1受体在酸中毒患者中仍有表达。然而,临床试验未能强有力的证明加压素优于去甲肾上腺素[。一种名为selepressin的新型V1受体激动剂,在动物模型中似乎优于血管加压素。血管加压素衍生物的潜在优势是保护内皮细胞,降低血管渗漏。需要进一步的临床试验以证实这些实验结果。

        临床医生还必须注意存在的脓毒性心肌功能障碍的患者,其可能会使用到高剂量的血管加压素,在这些患者中,尽管容量反应性为阳性,但ScvO2仍减少(<70%),乳酸水平常较高,且可观察到灌注不足。这时推荐使用正性肌力药(多巴酚丁胺)。

        即使目标MAP定为65-70mmHg适用于大多数脓毒性休克患者,但该范围仍相对较大。一旦达到初始目标,应为每个个体评估最佳水平并定期进行重新评估。与动脉低血压相关的器官灌注受损反映于三个灌注器官,即受损的皮肤灌注,肾功能受损和精神状态受损,通过这三个窗口评估身体状况。通过评估血浆乳酸水平的变化可反映组织氧合(图3)。这种方法由于太慢而不能直接指导治疗,但对于重新评估治疗进程是有用的。

        6.专家评述

        最近的研究对最优目标血压的“通用”原则提出了质疑,当然,应该旨在达到维持器官功能所需的最低氧输送。对床头治疗来说,测定器官灌注和组织氧合仍具挑战性。最为安全的策略是在所有的血管舒张性休克患者中应毫无延迟的维持目标MAP为65-70mmHg。在一些患者中,基于其病史,年龄,详细的临床检查和血液动力学数据,可以将目标MAP定为更高或更低的水平。一点应牢记:过度使用液体或血管加压剂有潜在危险,所有儿茶酚胺类药物可增加细胞代谢,导致氧需要增加。

        进一步的研究是必要的,以评估患者对治疗的微循环反应和以微循环为治疗目标是否可以改善病情及预后。

        7. 五年展望

        在临床研究中,血压变化和去甲肾上腺素的作用是密切相关的。对于床头治疗来说,血压的升高与去甲肾上腺素剂量的增加是分不开的,也因此带来了副作用。我们越来越倾向个体化医疗,针对不同患者选取不同的血流动力学目标进行干预,而不是一概而论。为了确定何时治疗效果最佳,我们需要更多的了解微循环情况。微循环监测装置变得越来越好用并被广泛接受。在未来的5-10年中,研究将落实具体微循环的哪些数据与预后有更多的相关性,我们将看到评估这些数据如何影响治疗结果。如果这些被证实是阳性的,这会导致我们对脓毒症患者治疗方法的改变。根据微循环反应的不同制定个体化的治疗标准,在接下来的几年中关于几种血管活性剂协同使用可能会有所发展,因为不同受体的激活可使血管加压素之间发生协同作用。

        8. 本文关健点

        • 循环性休克是一种无法满足细胞氧需求的急性循环衰竭的状态。

        •由于自身调节的作用,器官的灌注压力维持在恒定范围。然而,个体参数,例如年龄,高血压和动脉硬化影响自身调节水平,此外,脓毒症会损害这种调节机制。

        • 临床研究表明,低血压是影响血管舒张性休克患者预后的一种有害因素。液体复苏和血管加压药物可用于校正低血压。虽然液体正平衡与不良的预后相关,但在大多数情况下,在治疗最初阶段仍需要液体。

        • 血管舒张性休克患者应维持至少65-70 mmHg的平均动脉压。目前没有前瞻性研究证实维持大于75-80mmHg的平均动脉压可改善存活率。

        • 尽管在文献中发现有互为矛盾的结果,但高MAP目标水平可能对微循环有副作用。

        • 由于患者维持高MAP水平需要去甲肾上腺素剂量使用增加,可能会出现心房颤动等药物的不良反应。

        • 在床边,微循环分析可能是个体最佳动脉压最为相关的监测工具。在没有微循环装置的情况下,应密切监测血浆乳酸水平,虽然相对较慢,但也是一个可靠的评估器官血流量的标记。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: